[摘要] 目的 探讨应用优化急救护理流程对急性心肌梗死患者救治的效果。 方法 将2011年8月～2013年2月杭州市第一人民医院急诊出车接诊的急性心肌梗死患者122例分为观察组64例和对照组58例，对照组采用常规急救护理流程，观察组采用优化急救护理流程，对比两组的急救时间、急救效果及患者满意度。 结果 两组出诊时间差异无统计学意义（P > 0.05），观察组救治时间、溶栓或介入时间均显著少于对照组（P < 0.05），观察组急救成功率和患者满意率均显著高于对照组（P < 0.05），住院时间及住院期间死亡率均显著低于对照组（P < 0.05）。 结论 对急救现场的情况了解和正确处理指导，转运途中对症处理和病情评估，急诊绿色通道衔接的优化急救护理流程，使患者获干预时间提前，缩短等待治疗处理时间，提高急救成功率和患者满意度，降低死亡率。
[关键词] 急性心肌梗死；流程模式；急救护理；院前急救
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）19-0087-03
急性心肌梗死是急诊科常见的急危重症，中老年人高发，病死率高，及时救治和正确处理能为进一步溶栓或介入等治疗争取宝贵时间，提高救治成功率。院前急救是急性心肌梗死救治的关键环节，研究显示，约60%的急性心肌梗死患者到达医院前死亡[1]。急救护理贯穿整个急救过程，科学合理的护理流程在急性心肌梗死患者成功救治的过程中起重要作用，对急救护理流程进行优化将有利于提高急诊整体的医疗服务水平。我院采用优化急诊护理流程对急性心肌梗死患者进行救治，获得较好效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2011年8月～2013年2月杭州市第一人民医院急诊出车接诊的急性心肌梗死患者122例，男73例，女49例，年龄42～74岁，平均（58.39±10.28）岁，发病至入院0.5～5 h，均有冠心病史，合并高血压58例，糖尿病39例，冠心病71例。其中2011年8月～2012年3月接诊58例为对照组，2012年4月～2013年2月采用优化急救护理流程64例为观察组，两组的性别、年龄、发病至入院时间及合并症等临床资料差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2护理方法
1.2.1急救人员配置 两组均由急诊急救技能熟练的高年资主管护师带领，根据技能熟练程度合理搭配，每组配置2～3名主管护师和1～2名护师，两组护理能力基本均衡。
1.2.2对照组 采用常规急救护理流程，实施常规急救护理：接听电话→出车→到达现场急救处置→转运途中急救护理→返回急诊接车护理，呼叫医生→建立静脉通道、吸氧、抽血、心电图、生命体征监测及完成各项检查→遵医嘱对症处理→办理入院手续→做好溶栓或经皮冠状动脉介入术前准备或转ICU、心内科病房。
1.2.3观察组 采用优化急救护理流程，实施优化急救护理：接听电话→出车→电话咨询和指导→到达现场急救处置→转运途中急救护理→采用急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）[2]评估病情→联系急诊做好接诊准备，呼叫医生接诊→返回急诊接车护理，开启绿色通道→建立静脉通道、吸氧、抽血、心电图、生命体征监测及完成各项检查→再次采用APACHEⅡ评估患者状态→遵医嘱对症处理→做好溶栓或经皮冠状动脉介入术前准备或转ICU、心内科病房，同时办理入院手续。①细化达到现场前准备，接听电话后立刻护理团队出车，并进行电话询问（急救电话拨打者，包括家属或陪同人员）患者临床表现、状态及进行现场急救护理指导，平时备有硝酸甘油者，先行舌下含服；出现胃肠道症状呕吐者，应立即清理呕吐物，避免误吸；避免搬动患者；急救人员据此进行判断，做好相应救治准备；②到达现场后立刻实施现场救治，给予吸氧、心电图检查、心电监护，了解患者生命体征，根据患者临床症状遵医嘱进行对症处理，安慰患者并做好转运准备，告知患者及家属转运风险并签署转诊同意书；③转运途中先行评估患者病情，在相应急救护理基础上，根据患者精神状态、临床症状及生命体征监测采用APACHEⅡ评估患者病情，进行危险分层，联系急诊室告知患者状态，呼叫医生准备接诊，对病情较重患者加强护理干预和接诊准备，甚至做好抢救室准备；④急诊接车后开启急诊绿色通道，急诊科、检验科、心电图室、介入科等多科室联动，入院后立刻进入准备好的病床或抢救室行床边护理或抢救，做好术前和专科准备，再次评估患者病情状态，了解病情进展情况，做好相应护理监护；⑤患者入院后同时实施进一步处理和办理入院各项手续的双通道，争取急救时间。丰富和细化常规急诊护理流程，将院前抢救时间提前，并形成抢救、转运、溶栓或介入、转科的无缝衔接。
1.3观察指标及评价依据
观察两组出诊时间（出车至返回急诊时间）、救治时间（发病至救治干预时间）、溶栓或介入时间（入院至溶栓或经皮冠状动脉介入时间）、急救成功率（院前急救至转出急诊科前）、住院时间、住院期间死亡率（转出急诊科后，排除急救死亡者）、患者满意率（排除急救及住院期间死亡者）。根据病历记录收集资料，采用满意度评价表调查患者满意度（满分10分，>8分为满意；5～7.9分为一般；<5分为不满意）。
1.4统计学处理
采用SPSS 17.0进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者急救措施时间比较
两组出诊时间差异无统计学意义（P > 0.05），观察组救治时间、溶栓或介入时间均显著少于对照组（P < 0.05），见表1。
2.2两组患者治疗效果及满意度比较
观察组急救成功率和患者满意率均显著高于对照组（P < 0.05），住院时间及住院期间死亡率均显著少于对照组（P < 0.05），见表2。
2.3观察组APACHEⅡ评分情况
观察组转运途中APACHEⅡ评分为（19.13±4.39）分，入院后APACHEⅡ评分为（20.51±3.78）分，两者差异无统计学意义（t = 0.672，P = 0.873）。
3讨论
急性心肌梗死是由于冠状动脉阻塞或供血不足导致的心肌缺血缺氧坏死性损伤，冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、心排血量骤降、心肌耗氧量剧增等多种原因可诱发急性心肌梗死，2/3的患者发病前数天有先兆症状[3]，但往往被忽视，发病时最突出的症状是心前区疼痛并伴有左上肢放射痛，患者起病急，病情进展迅速，心肌细胞缺血缺氧的状态随时间的推移加剧，坏死范围增加，可能导致心功能衰竭，甚至发生猝死，在等待急救车到达的同时病情可能不断加重，期间宝贵的时间被浪费；即使急救车能以最短的时间赶到现场施救，在转运途中病情仍可能恶化甚至死亡[4]，因此，院前急救准备和措施的完善至关重要；到达医院后常规流程中存在繁琐的手续办理和诸多不合理规划导致的无序，尤其是在危急重症抢救过程中，没有科学合理的规划，极易造成抢救时间的延误、医技科室不能及时配合、手术室和转出科室协调不到位等。因此，对急救护理流程的优化改良、使之更适应危急重症抢救的需求迫在眉睫。
我院根据操作规范和临床经验在原有的急救护理流程基础上进行丰富和细化，并加强环节的紧凑性，将院前急救、急诊抢救和绿色通道紧密衔接，多科室联动配合，打通急救生命通道。其中，最为明显的改变是在急救车到达前，通过电话远程指导，尽可能地为患者早期获救创造条件，尤其是在家发病或亲友在场的情况下，患者获得早期救助或者早期服用急救药物的可能更大，其中冠心病、心绞痛病史患者平时常备有硝酸甘油片等急救药物，在医护人员电话提示下，陪护者可取得药物并使患者服下，以达到早期改善心肌循环的效果，缓解患者症状[5]；同时能避免由于陪护者在不具备急救常识的情况下，搬动患者，减少二次伤害[6]；在疾病发作时还可能出现呕吐或口吐白沫等症状，极易阻塞气道，发生窒息，或者发生误吸导致额外伤害的发生，应给予清除[7]；在急救车到达前对陪护者的急救护理指导能尽量增加患者抢救成功的机会，减少损伤，为患者争取获救时间。同时医护人员在询问患者情况、状态过程中可以做到一定程度的预判，为现场施救做好充足准备。
转运是急救风险较高的过程，患者可能在急救车达到医院前死亡，可能引发医患矛盾，因此在电话指导、现场急救和转运过程中对患者、陪护者、家属的心理安慰和必要的风险告知，将有助于平复其情绪和接受抢救风险[8]。急救过程医务人员处于高度紧张的状态，常常忽视了与患者、陪护者、家属的交流，更增加了紧张的气氛，其实只要在急救间歇给患者和家属一句关心的问话或者一句贴心的安慰，就能达到很好的效果[9]，提高患者及家属的满意度，并不会增加医护人员工作负担。转运过程中仅对症处理仍不足以让患者在达到医院后得到最佳的接车救治，在途中对病情的早期评估对危险进行分层，能为急诊救治准备提供预案参考，使急诊及其他相关科室做好相应的准备，医生提前做好接诊准备，当患者到达时，立刻进入急救绿色通道，依据预案按部就班地进行处理，减少临时协调过程，提高抢救处置和急诊检查的效率[10]。值得一提的是，让办理入院手续等操作与抢救同时进行，实行双通道，可节省时间，避免矛盾产生。
我院优化的急救护理流程在实际工作中取得了较好的效果，观察组和对照组出诊时间相当，但观察组救治时间和溶栓、介入治疗时间显著缩短，表明优化后的急救护理流程虽然丰富和细化了院前急救的内容和方式，但并未增加耗时，而患者获得救助的时间却大大缩短。心梗18 min后心肌细胞开始坏死，3 h后坏死区域将扩大至全层的2/3，6 h后可能发生透壁性坏死[11]，因而观察组患者更早得到治疗，赢得了更多的救治成功机会。两组急救效果比较结果显示，观察组急救成功率显著高于对照组，住院时间和住院死亡率均少于对照组，表明在急救阶段争分夺秒和全面周到的准备不仅提高了急救过程的效率，还有利于患者预后，观察组APACHEⅡ评分比较结果表明，患者病情在转运至入院急救后无明显恶化，APACHEⅡ评分与患者预后密切相关[11]，对照组并未进行APACHEⅡ评分，因而未能进行对比，但观察组在院前急救到入院抢救过程中病情平稳为后期治疗提供更好的条件，患者住院期间死亡率降低。对存活患者进行满意度调查结果表明，观察组的快捷有效救治和温馨交流，让患者对护理干预更为满意。急救过程忙碌而紧张，科学合理的规化能增加有序性，提高效率的同时还应重视人文关怀的引入，从而提高急诊医疗服务工作的整体水平。
[参考文献]
[1] 李冬梅，林金生，任伟胜，等. 临床护理路径在急性心肌梗死患者院前急救中的应用[J]. 国际护理学杂志，2012，31（10）：1848-1850.
[2] 钟菊芳. APACHEⅢ评分在老年重症患者应用中的评价[J]. 中国老年学杂志，2012，32（8）：1701-1702.
[3] 孙丽梅，李星. 北京市顺义区急性心肌梗死患者急救医疗服务时间延迟原因分析[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志，2012，7（11）：1007-1010.
[4] 姚勋霞. 急性心肌梗死患者院前急救护理程序模式应用[J]. 安徽医学，2011，32（3）：358-359.
[5] 符志华. 急性心肌梗死患者的院前急救与护理[J]. 中国基层医药，2012，19（20）：3185-3186.
[6] 张明，陶旭，王蓬波. 523例急性心肌梗死患者院前急救特点分析[J]. 现代预防医学，2011，38（7）：1372-1373.
[7] 文秀兰，邹利群，马建英. 130例急性心肌梗死患者院前急救时间延误分析[J]. 华西医学，2009，24（9）：2438-2440.
[8] 刘国霞. 急性心肌梗死院前急救流程探讨[J]. 中国医药导报，2009，6（20）：166-167.
[9] 王琼涛，彭清臻. 87例急性心肌梗死心脏骤停患者的院前急救分析[J]. 内科急危重症杂志，2012，18（1）：31-32，38.
[10] 任晖，祝鹏，李静，等. 采用急救网络绿色通道模式救治急性心肌梗死患者的效果[J]. 心脏杂志，2012，24（3）：374-376.
[11] 鲍滨，李志刚，孙晓琳. 老年危重患者血乳酸水平与APACHEⅡ评分和预后的相关研究[J]. 中华流行病学杂志，2012，33（4）：428-430.
（收稿日期：2013-04-23）
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