【摘 要】目的：总结静脉补充谷氨酰胺对多器官功能障碍综合征（MODS）患者的营养支持治疗效果。方法：选择2010年月1月～2013年1月在我院住院治疗的多器官功能障碍的患者112例为观察分析对象，随机分成对照组和观察组各56例。给予对照组患者积极原发病的治疗、维持患者内环境稳定、监测和保护重要脏器功能、同时积极预防各种并发症。于血液动力学稳定后给予患者营养代谢TPN支持治疗，患者每天所需能量由卡文提供，不足部分在卡文中加入葡萄糖或凡命，适量给予维生素，水与电解质按出入量及当天静脉血电解质化验结果供给。观察组在对照组以上治疗基础上加用谷氨酰胺0.27g/（kg·d）静脉输入。结果：两组患者营养指标、氮平衡及免疫功能指标变化，在治疗前、治疗后第5天、第8天时两组治疗前后相比较和两组治疗后相比较差异有统计学意义（P<0.05），观察组患者治疗后出现血清胆红素、丙氨酸转氨酶和血糖升高例率低于对照组，两组相比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：多器官功能障碍患者应用添加谷氨酰胺的TPN营养支持治疗效果好，能够明显改善患者的营养代谢障碍，促进蛋白质合成，纠正负氯平衡，增强免疫功能，降低并发症，从而改善患者康复结局。
【关键词】多器官功能障碍；重度创伤；肠外营养；谷氨酰胺；负氯平衡；免疫功能；急危重症患者；康复结局
【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0651-01
多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是指重度创伤、出血性休克、重型胰腺炎、感染性休克、大面积烧伤、创伤后免疫功能障碍及炎性反应、外科大手术和病理产科等原发病发生24h后，同时或序贯发生两个或两个以上脏器功能障碍以至衰竭的临床综合征【1】。MODS是临床上常见的急危重症，病情凶险，病死率极高，由于MODS的代谢特点，一方面是机体处在代谢紊乱及营养素利用障碍状态急需给予补充，另一方面由于器官功能障碍不能有效地利用营养物质及排出代谢产物，因此在救治MODS患者过程中给予及时合理的营养支持治疗显得尤为重要【2】。我医院对MODS患者应用谷氨酰胺营养支持治疗，探收到了满意的临床效果。现总结报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料选择2010年月1月～2013年1月在我院住院治疗的MODS的患者112例为观察分析对象，其中男性72例，女性40例，年龄14-87岁，平均48岁。MODS诊断标准按照1995年全国危重病急救医学学术会讨论通过的“MODS病情分期诊断及严重程度评分标准”【3】。MODS患者中原发病为重症感染32例（占28.57%），大手术后22例（占19.64%），休克18例（占16.07%），严重创16例（占14.29%），心肺复苏后14例（占12.50%），重症胰腺炎10例（占8.93%）。发生器官功能障碍的个数分布；2个44例，3个36例，4个22例，5个及以上脏器者10例。患者均存在胃肠道功能障碍，不能耐受肠内营养或有肠内营养禁忌证，需要肠外营养（TPN）支持而且TPN时间超过7天。将MODS患者随机分成对照组和观察组各56例，两组年龄、性别、原发病、器官障碍数目、MODS严重度评分和APACHEII评分差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法给予对照组患者积极原发病的治疗以去除病因。维持患者内环境稳定，包括保持供氧与耗氧的平衡、维持水、电解质平衡、酸碱平衡、凝血抗凝血平衡、胶体渗透压平衡、肠道菌群的平衡、免疫平衡、微循环的稳定、内分泌平衡、炎性反应与抗炎性反应的平衡等。监测和保护重要脏器功能、维持重要脏器的灌流，对功能不全的重要脏器给予全方位治疗与支持，如机械通气维持呼吸及时吸痰、血液净化保护肾脏等。同时积极预防各种并发症发生。于血液动力学稳定后给予患者营养代谢TPN支持治疗，患者每天所需能量由卡文提供，卡文的主要成分：氨基酸、脂肪乳、葡萄糖，每1000mL混合液含精制大豆油35g，无水葡萄糖68g，丙氨酸3.3g，精氨酸2.4g，门冬氨酸0.71g，苯丙氨酸1.6g，甘氨酸1.6g，组氨酸1.4g，异亮氨酸1.2g，亮氨酸1.6g，赖氨酸1.9g，蛋氨酸1.2g，脯氨酸1.4g，丝氨酸0.94g，苏氨酸1.2g，色氨酸0.40g，酪氨酸0.05g，缬氨酸1.5g，甘油磷酸钠（无水）1.0g，氯化钙0.15g，氯化钾1.2g，硫酸镁0.33g，醋酸钠1.0g。折合：氨基酸24g，氮3.8g，脂肪35g，碳水化合物（无水葡萄糖）68g；总能量720kcal，非蛋白热卡620kcal；电解质：钠22mmol，钾17mmol，镁2.8mmol，钙1.4mmol，磷7.5mmol，硫酸盐2.8mmol，氯32mmol，醋酸盐27mmol。患者具体总的能量需要量由其实际临床状况决定，通常情况下为按体重一日20～30kcal/kg。不足部分在卡文中加入葡萄糖或凡命，适量给予维生素，水与电解质按出入量及当天静脉血电解质化验结果供给。卡文营养液通过中心静脉置管输入，用容量输液泵控制输液速度，每天输入的时间是16～20h，共7d。观察组在对照组以上治疗基础上加用谷氨酰胺0.27g/（kg·d）即相当于L一丙氨酰-I-谷氨酰胺（商品名：力肽0.4g/（kg·d），华瑞制药公司生产）静脉输入。
1.3 指标观察分别于营养支持治疗治疗前、治疗后第5天、第8天采集下列指标：①氮平衡：留取24h尿，测定尿素氮，计算氮平衡（g/d）=摄人氮一（24h尿中尿素氮+3）；②营养指标：血清白蛋白、前清蛋白、转铁蛋白；③免疫功能指标；血清免疫球蛋白A（IgA）、G（IgG）和M（IgM）；④耐受性指标；肝、肾功能和血葡萄糖等。
1.4 统计学分析将文中统计及检测所得数据采用SPSS16.50统计学软件进行相关处理，计量资料用均数±标准差（ ±S）表示，进行t检验，计数资料用例（n）、率（%）表示，进行χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者营养指标及氮平衡变化在治疗前、治疗后第5天、第8天时血清白蛋白、前清蛋白、转铁蛋白、氮平衡情况：对照组和观察组治疗前后相比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组治疗后相比较差异有统计学意义（P<0.05），具体数据见表1。
2.2 两组患者免疫功能指标在血清免疫球蛋白A（IgA）、G（IgG）和M（IgM）等方面相比较：对照组和观察组治疗前后相比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组治疗后相比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者在治疗第5天时血清胆红素、丙氨酸转氨酶和血糖没有明显变化，对照组有1例出现了血清胆红素升高、2例血糖的升高，但是两组相比较差异无统计学意义（P>0.05）；在第8天时对照组有26例患者出现了血清胆红素、丙氨酸转氨酶或（和）血糖的升高，而观察组仅3例血清胆红素升高、2例血糖的升高，2例丙氨酸转氨酶升高，两组相比较差异有统计学意义（P<0.05）。具体数据见表2。
3 讨论
谷氨酰胺（utamine，Gin）是人体人体细胞外液及细胞内液中含量最高的游离氨基酸，在肌肉蛋白质中的含量为75%，占游离氨基酸含量的50%以上，是快速分化细胞特别是肠上皮细胞和免疫细胞的能源物质，即肠黏膜及淋巴组织等快速生长细胞的较好呼吸燃料，是组织间氮的载体，具有维护和修复肠黏膜屏障、维持免疫细胞功能以及抗氧自由基损伤的作用，对改善机体免疫功能有重要作用【4】。既往研究表明谷氨酰胺是免疫系统的主要能源，严重感染脓毒症、创伤、大手术或者其他应激状态时发生MODS的危重患者谷氨酰胺消耗增加，并且而组织器官对谷氨酰胺的需求增加，导致患者机体内谷氨酰胺严重缺乏或浓度过低，有学者通过体外实验研究报道，谷氨酰胺水平高低与淋巴细胞增殖和巨噬细胞吞噬能力密切相关。体外细胞培养研究也表明谷氨酰胺是T细胞、NK细胞生长和功能依赖的最佳物质，是免疫细胞增生的重要来源。体内谷氨酰胺减少直接影响组织器官功能恢复和临床治疗结局，导致MODS患者的病死率增加。添加谷氨酰胺的TPN支持可以纠正负氮平衡，促进蛋白质合成，保护肠道屏障，改善免疫功能，从而改善患者康复结局【5】。因此欧洲肠外肠内营养学会、美国危重病学会以及美国肠外肠内营养学会等均强烈推荐TPN期间营养支持治疗添加谷氨酰胺并应当达到有效药理剂量【6】。我们通过静脉补充谷氨酰胺对MODS患者的营养支持治疗，改善了患者的营养代谢障碍，促进了蛋白质合成，纠正了负氯平衡，增强了患者机体免疫功能，降低了并发症，从而改善了患者康复结局。
参考文献：
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