【摘要】 全自动血细胞分析仪的广泛应用，外周血涂片形态学检查量呈减少的趋势，由此会出现漏诊及误诊现象。本文就外周血涂片形态学检验基础及在临床诊断上的研究进展做一综述。
【关键词】 外周血涂片； 形态学； 诊断
中图分类号 R446.1 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2014）9-0153-02
全自动血细胞分析仪的广泛应用，外周血涂片形态学检查量呈减少的趋势，由此会出现漏诊及误诊现象。但是外周血血涂片形态学检验是临床检验中诊断简便、快捷的常规方法，在血液病及血液感染性疾病的检验中起着重要作用[1]。本文就外周血涂片形态学检验基础及在临床诊断上的研究进展现综述如下。
1 外周血涂片形态学检验的基础
外周血涂片形态学检验中血片制作和染色极其重要，血涂片和染色的优劣直接影响细胞形态学的观察和分型[2]。合格的外周血涂片厚薄适宜，头体尾分明，边缘整齐，细胞分布均匀，两侧留空隙。血涂片染色后各种细胞呈现出各自的染色特点[3]。现在一般采用瑞氏-姬姆萨混合染液。在先进的全自动血细胞分析仪中如与Sysmes XE-2100配套使用的SP-1000i全自动推片染片仪系统实现智能推片，提高推片率降低假阴性，从而避免医疗事故和医疗纠纷。标准化的涂片染色质量，避免手工涂片的质量差异，实现血涂片制备及染色的标准化，可以消除因人为因素造成血涂片及染色不好而影响形态学的检查。全面观察1张血涂片，从白细胞、红细胞、血小板的数量和形态上进行分析，同时注意有无寄生虫感染和异常细胞[4]。外周血涂片形态学检验在临床应用：（1）了解疾病感染的程度；（2）确诊白血病；（3）遗传性血液疾病依据；（4）贫血鉴别诊断的参考依据；（5）提示血小板疾病；（6）诊断血液寄生虫病；（7）血液分析仪质量的监控[5]。
2 外周血涂片形态学检验的重要性
全自动血细胞分析仪提高了检验质量和工作效率，同时为临床提供了更多、更好的科学参数，并把检验工作者从日常大量繁杂的劳动中解脱出来[6]。全自动血细胞分析仪只是依靠其检验原理检测出结果，并对异常情况进行报警，但不能识别血液中的血细胞的形态和内部的结构，也不具备分析出现异常原因的能力。因此常会遗漏以细胞结构异常为主，而在细胞大小、数量等方面变化不大的病理细胞[7] 。血细胞全自动分析仪提示计数异常，还是要做外周血细胞形态鉴别是血液性疾病还是非血液性疾病[8]。周玉平[9]对外周血细胞形态检查6580例结果研究分析表明外周血形态简单、准确、快速反映病情，对临床在疾病的诊断中有极重要的应用价值。外周血涂片形态学检验可以弥补全自动血细胞分析仪不足之处，是直视血细胞的数量变化和细胞形态变化的检验，同时又有临床信息可参考，对许多病理的评判具有非常重要的价值，被誉为金标准项目，是血液自动分析仪不能比拟的[10]。
3 外周血涂片形态学检验在临床诊断的价值
3.1 红细胞形态异常诊断价值
贫血患者的血常规结果中虽然能反映红细胞大小、分布及血红蛋白含量分布，但一些对贫血诊断有价值的形态学异常（如豪-周小体、卡波氏环、嗜碱点彩红细胞等）仍依靠外周血涂片进行检验[11]。红细胞形态的观察再结合血细胞分析仪的结果分析，对贫血类型的判断和确诊可提供正确的诊断依据[12]。
3.1.1 大细胞性贫血 巨幼细胞性贫血患者的外周血涂片成熟红细胞明显大小不等，可见大红细胞甚至巨红细胞、豪-周小体、卡波氏环等，同时还可见多分叶中性粒细胞；易见巨大杆状粒细胞或巨晚幼粒细胞。巨幼细胞性贫血患者通常都同时进行血清叶酸及维生素B12的测定及骨髓细胞形态学检查，其中仍有部分患者虽然血清维生素B12含量或叶酸含量正常，但血象及骨髓象符合其细胞形态特征，也可以作出诊断。部分骨髓异常增生综合症患者可见大红细胞及明显异形红细胞同时可见颗粒减少或PeLger-Huet畸形样中性粒细胞、原始细胞等，这都为诊断骨髓异常增生综合症提供依据。过量摄入酒精者和肝病常会出现大红细胞增多，在血涂片上可见较多圆形红细胞和卵圆形红细胞，无中性粒细胞分叶过多现象，并可见靶形和口形红细胞[13]。
3.1.2 小细胞性贫血 珠蛋白形成障碍性贫血与缺铁性贫血都是小细胞性贫血，通过外周血涂片形态学检验可以与缺铁性贫血有一定的鉴别诊断。珠蛋白形成障碍性贫血，血涂片中最大特点是出现靶形红细胞的同时，有较多的畸形红细胞，易见有核红细胞[14]。如在血涂片中出现大量的嗜碱性点彩红细胞可提示患者有铅中毒现象。外周血涂片中同时出现低色素性和正常色素性两种红细胞形态，又称双形性贫血，多见于铁粒幼细胞性贫血[15]。
3.1.3 溶血性贫血 一部分溶血性贫血患者红细胞的形态特征性能为诊断疾病提供重要依据。在红细胞膜先天异常所致溶血性贫血中，血涂片出现>10%的球形红细胞可以提示遗传性球形红细胞增多症。出现大量口形红细胞增多可诊断为遗传性口形红细胞增多症。出现大于20%椭圆形红细胞时可提示遗传性椭圆形红细胞增多症。但观察到球形红细胞的时候不能盲目诊断为遗传性球形红细胞增多症，在遗传性椭圆形红细胞增多症及自身免疫性溶血性贫血也可出现球形红细胞，所以需结合患者直接抗人球蛋白试验结果及临床表现才能作出准确的诊断。
引起微血管性贫血疾病种类有溶血-尿毒症综合症、血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、转移癌、先兆子痫和子痫、恶性高血压和系统性红斑狼疮等[16]。此类疾病患者在外周血涂片中可见盔形、三角形、弯月形、不规则形等红细胞碎片。
外周血涂片检查在诊断氧化剂损伤引起的急性溶血中也有重要作用[17]。氧化剂葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏引起的溶血在血涂片中发现角细胞、咬细胞、疱状细胞和棘形红细胞等。此外发现红细胞异常聚集提示有冷凝集发生，经水浴后再进行血常规检验。红细胞呈缗钱状排列时提示患者血浆中纤维蛋白原和球蛋白增高，多见于多发性骨髓瘤、重链病、巨球蛋白血症等。
3.2 白细胞形态异常的诊断价值
许多疾病的发生与发展的过程都会引起白细胞量和质的变化[6]。当观察到粒细胞出现中毒颗粒、空泡、杜勒小体提示可能有感染、恶性肿瘤等。嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫感染或嗜酸性粒细胞增多症等[18]。当出现异型淋巴细胞提示有病毒感染，>10%可诊断为传染性单核细胞增多症，掌握异型淋巴细胞的形态特征，及时向临床报告提供诊断依据。观察到异常早幼粒细胞，对急性早幼粒细胞白血病更重要，因此病治疗的特殊性，及早发现及早治疗能很大程度挽救患者生命。如白细胞数较高，观察到粒系从原始到晚幼粒各阶段幼稚细胞，同时易见嗜酸及嗜碱细胞，可能为慢性粒细胞白血病。当出现原始细胞，可见巨幼样变、环形核、双核、颗粒减少粒细胞、PeLger-Huet样畸形核异常粒细胞等考虑骨髓异常增生综合症。涂片中原幼淋巴细胞<10%，以成熟“小足球样”淋巴细胞为主，可考虑慢性淋巴细胞白血病或淋巴瘤。血涂片出现各种白血病细胞、淋巴瘤或骨髓瘤细胞等，可为血液病的诊断提供线索，但单纯外周血涂片检验并不能确诊血液病，需结合外周血涂片检验、骨髓细胞形态学检验、骨髓病理学、细胞化学染色、免疫细胞化学、分子生物学的结果综合分析，作出准确的诊断。
3.3 血小板异常的临床诊断价值
血涂片中血小板的形态学及数量的改变对血小板病的诊断有重要意义[19]。当标本中血小板聚集、红细胞碎片、EDTA诱导血小板聚集、血小板卫星现象、小红细胞、标本放置时间过长等都能引起血小板假性异常。观察血小板的大小、胞质染色性质、有无颗粒及颗粒的多少、粗细等，以及分布情况是否成片或散在分布，这些形态的变化有利于血小板相关疾病或巨核细胞的诊断。因而当血小板结果异常时必须通过外周血涂片检查观察血小板以排除假性影响因素，且部分血液病会以血小板减少为首发表现，涂片观察血小板的同时会发现幼稚细胞及形态异常的细胞及时联系临床医生做进一步检查确诊疾病。在血细胞涂片上观察血小板数量还可以作为血小板直接计数的一个质量控制措施，指导与校正全自动血细胞分析仪血小板计数方面的误差[20]。
3.4 寄生虫及细菌感染的诊断价值
外周血涂片上可以观察到某些血液寄生虫如疟原虫、微丝蚴、黑热病原虫等。还可发现细菌病原体，可见的细菌病原体有白色念珠菌[21]、金色葡萄球菌[22]、马尔尼菲青霉菌[23]等。观察到寄生虫及细菌可以直接诊断疾病。
血细胞形态学检查是临床上非常重要、必不可少的检查手段[24]。检验人员不能过分依赖全自动血细胞分析仪，加强显微镜检查的基本技术培训，提高对细胞形态学的识别能力，结合临床增强临床专科知识，避免出现漏诊或误诊的检验报告。重视外周血形态学检验，提高诊断水平。
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（收稿日期：2013-11-01） （编辑：韩珊珊）
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