【摘要】目的探讨各型胆囊癌CT征象，以提高胆囊癌诊断水平和准确率。方法回顾性分析经病理证实且资料较完整23例胆囊癌CT表现。结果胆囊癌CT表现：胆囊壁增厚型7例，腔内结节型6例，肿块型10例。合并肝脏、其他脏器受侵犯，肝转移，淋巴结转移，肝内外胆管扩张，胆结石等间接征象。结论CT在胆囊癌的诊断与鉴别诊断中具有重要作用，但存在一定局限性。仔细分析胆囊及周围结构、脏器改变，有助于提高胆囊癌的诊断准确率。
【关键词】胆囊癌；计算机体层摄影术
CT diagnosis of Gallbladder Carcinoma ZENG Zhi-qiang.The First Peoples Hospital of Jian,Jian 343000，China
【Abstract】ObjectiveTo investigate the CT findings of gallbladder carcinoma and to elevate its diagnostic level and correct.MethodsCT findings in 23 cases with pathologically proved gallbladder carcinoma were retrospectively analyzed.ResultsThe major CT findings were as follows：gallbladder wall thickening type in 7，intra-cystic nodule type in 6 and the mass in 10 cases. Other CT findings included direct invasion of liver and other adjacent organs ,hematogenous liver matastases, metastatic lymphadenopathy, both intra- and extra-hepatic biliary dilatation, gallstone.ConclusionCT plays an important role in the diagnosis and differential diagnosis of gallbladder carcinoma, but it is still limited.It is helpful to study carefully the changes of the gallbladder and its surrounding structure and organs for the correct diagnosis of gallbladder carcinoma on CT.
【Key words】Gallbladder carcinoma;Computed tomography
胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，其临床表现与体征缺乏特异性，术前诊断率低，确诊时多已是晚期，预后差。回顾性分析经病理证实且资料较完整23例胆囊癌的CT表现，增强胆囊癌CT征象的认识，以提高诊断准确率。
1资料与方法
1.1一般资料收集自2006年~2010年间经病理证实的23例胆囊癌，男8例，女15例，年龄42~76岁，平均59.7岁。临床症状以右上腹痛为主16例，黄疸11例，右上腹肿块5例，无临床症状者2例。
1.2方法所有病例均行螺旋CT平扫及增强扫描（均为肝脏常规三期增强扫描,25s、65s、200s），层厚、层距10 mm，胆囊区3~5 mm薄层，扫描范围从膈顶至第三腰椎横突水平。对比剂为60%泛影葡胺注射液或碘海醇100 ml，注射速率3 ml/s，肘静脉团注。扫描前15~20 min口服2%泛影葡胺500 ml充盈胃肠道，临床怀疑胆道结石者口服纯净水。
2结果
2.1胆囊癌CT表现本组患者23例分为：（1）胆囊壁增厚型7例(7/23,30.4%)，囊壁不规则增厚，呈局限性或弥漫性，厚度约5~15 mm，内壁不光整、凹凸不平，胆囊腔缩小，增强后呈持续明显强化，见图1；（2）腔内结节型6例(6/23,26.1%)，乳头状或结节状，单发或多发凸向腔内，宽基底于胆囊壁，基底部囊壁增厚，增强后结节明显强化，见图2；（3）肿块型10例(10/23,43.5%)，胆囊窝软组织肿块，肿块占据整个或大部分胆囊，胆囊腔缩小或消失，胆囊形态不规则或难以分辨，肿块呈略低密度或高低不等混杂密度，增强后不均匀轻至中度强化，见图3。
2.2合并征象肝脏直接侵犯7例（5例肿块型侵犯肝脏，2例胆囊壁增厚型侵犯肝脏），其他脏器（十二指肠、胰头部）侵犯2例。肝转移4例，淋巴结转移7例（表现为肝门区、门腔间隙、主动脉旁及后腹膜区淋巴结肿大，部分淋巴结融合）。肝内外胆管扩张5例。结石9例。
2.3病理类型本组23例均为腺癌。
3讨论
3.1胆囊癌病因胆囊癌病因尚不清楚，一般认为与胆囊结石长期慢性刺激和对胆囊黏膜的损害有关［1］。主要发生于50岁以上中老年人，女性多于男性。本组病例证实这一点，可能与中老年女性胆结石、胆囊炎发病率偏高有一定相关性。
3.2胆囊癌的分型一般将胆囊癌分为胆囊壁增厚型、腔内型、肿块型3型［2］：（1）胆囊壁增厚型，囊壁弥漫或局限性不规则增厚，一般认为胆囊壁厚度＞3 mm即为异常［3］，增强扫描呈持续明显强化趋势。少数病例可以表现为均匀性增厚，类似慢性胆囊炎，易误诊。（2）腔内型，单发或多发凸向腔内结节或肿块，基底部囊壁局限性不同程度增厚，胆囊形态轮廓正常，增强扫描肿物及肿物基底部囊壁显著强化。（3）肿块型,最常见，多为胆囊癌晚期表现，胆囊窝内不规则软组织肿块，不均匀斑片状强化，胆囊腔缩小或消失。肿块与肝脏大多分界不清，易侵犯肝脏。少数病例难区分肿块源于肝或胆囊。
通过分析胆囊癌的CT表现可知，胆囊癌的三种类型的划分体现的是胆囊癌病变发展不同阶段的特征性表现。随着病变进展，3型病变CT征象不是一成不变的，其中兼有其他类型的表现或与其他疾病相类似的CT征象，给CT诊断上带来一定困难，引起误、漏诊。应将临床常见具有相类似CT征象的病变加以鉴别
3.3胆囊癌的鉴别诊断
3.3.1胆囊壁增厚型胆囊癌与慢性胆囊炎两者都表现为囊壁弥漫增厚时，鉴别困难。增强扫描时胆囊炎与胆囊癌均明显强化，鉴别主要依靠囊壁增厚的形态和有否胆囊癌间接征象。（1）胆囊癌囊壁常呈不均匀增厚，内壁不光整，呈结节样改变，囊壁多僵硬；慢性胆囊炎囊壁多呈均匀一致增厚，囊腔内面光整。（2）胆囊癌常伴有肝脏侵犯、肝转移、胆管梗阻等间接征象。（3）胆囊黏膜线的完整性［4,5］。癌组织侵犯胆囊壁各层，破坏固有层内毛细血管，增强扫描时胆囊黏膜线中断或不显示；慢性胆囊炎等良性病变不破坏固有层，增强时胆囊黏膜线完整。（4）胆囊癌常导致胆囊轮廓模糊或与肝脏分界不清；慢性胆囊炎周围境界清晰，肝胆界面常存在。
3.3.2腔内型与胆囊腺瘤、息肉腺瘤、息肉一般直径＜1 cm，边缘光整，多数可见结节病灶与囊壁有蒂相连，分界清，有游离感，无囊壁增厚，强化程度低于癌结节；腔内型癌结节基底部较宽，囊壁局部不规则增厚，早期即有强化，延迟期仍有强化，直径多＞1 cm，表面可见浅分叶不光滑。本组1例（图4）患者无明显症状与体征，体检B超提示胆囊息肉，后行CT扫描表现腔内结节影，轻度强化，囊壁无明显增厚，诊断胆囊腺瘤、息肉。术后病理为胆囊癌。因此若胆囊癌结节较小，且不伴有继发改变时容易误诊。
3.3.3肿块型胆囊癌侵犯肝与肝癌侵犯胆囊（1）胆囊癌强化特点，动脉期明显高密度，门脉期呈等/高密度，延迟期消退不明显；肝癌具有“速升速降，快进快出”强化特点。（2）胆囊癌引起胆管扩张较肝癌多见；（3）胆囊癌侵犯门静脉形成癌栓明显低于肝癌；（4）软组织肿块内见结石影或强化肿块周围伴较窄低密度影围绕，支持胆囊癌诊断。本组2例CT表现为胆囊窝区实体性软组织肿块，与肝分界不清，未见胆囊显示，误诊为肝癌，在外院手术证实为胆囊癌侵犯肝脏［2，6，7］。
3.3.4胆囊癌的诊断应再注意的事项胆囊癌CT诊断中应注意：（1）胆囊癌常合并结石和胆囊炎，不能仅满足于胆囊炎、结石的诊断，而忽视胆囊癌共存的可能性；（2）多期增强扫描有助于胆囊癌诊断与鉴别诊断，薄层扫描有利于发现较小病灶或胆囊颈部病灶，减少漏、误诊；（3）胆囊癌晚期，不论哪种类型都可使胆囊腔闭塞，未显示胆囊，除外其他原因致胆囊不显影，应怀疑胆囊癌可能。
CT能较好显示胆囊大小、形态、血供及局部侵犯、转移，对胆囊癌的诊断、分期和术前、预后评估有重要作用。但胆囊癌的临床表现和不典型的CT表现易与其他疾病混淆，在CT诊断上仍存在一定的局限性，尤其是早期诊断困难。因此全面正确分析胆囊癌的CT征象和继发征象，有助于胆囊癌的诊断与鉴别诊断。
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【收稿日期】2011-05-20
（本文编辑：刘曾敏）
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