[摘要] 目的 探讨输尿管镜钬激光内切开术治疗尿道狭窄的疗效。方法 12例尿道狭窄患者均采用输尿管镜钬激光内切开术治疗,狭窄长度0.2～1.0cm,观察其术中出血、术后并发症及疗效。结果 12例患者均顺利完成手术,术中出血少,术后排尿通畅,最大尿流率较术前有明显改善(P<0.01),无严重并发症发生。结论 输尿管镜钬激光内切开术对尿道狭窄是一种安全、微创、有效的治疗方法。
[关键词] 尿道狭窄;钬激光;输尿管镜
[中图分类号] R69 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)04-159-02
Holmium Laser Urethrotomy under Ureteroscope for Treating the Urethral Stricture
SONG YongboMA ChunqingZHU CunhaiFANG ChangmingDENG HuiYE ChangWANG JinenYU YongjunGAO Jun
Department of Urology,Xiaogan Centre Hospital,Xiaogan 432000,China
[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of holmium laser urethrotomy under ureteroscope to treat the urethral stricture. Methods From May 2007 to Mar 2009,ureteroscopic holmium laser urethrotomy was used in 12 cases of urethral stricture.The length of the stricture was 0.2～1.0 cm.The blood loss and the complications as well as curative effect after operation were observed. Results All of the cases were treated successfully with less bleeding and no severe complications.The maximal urinary flow rate(Qmax) improved obviously after operation(P<0.01). Conclusion Due to its merit such as safety,minimal invasion,and efficiency,the holmium laser under ureteroscope demonstrates good effect to treat urethral stricture.
[Key words] Urethral stricture;Holmium laser;Ureteroscope
尿道狭窄是泌尿外科比较常见的疾病,也是泌尿外科医生处理起来比较棘手的问题之一。近年来,腔内手术已成为治疗尿道狭窄的首选方案。本科室自2007年5月～2009年3月采取输尿管镜钬激光内切开术治疗12例男性尿道狭窄患者,疗效满意,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组12例患者,均为男性,年龄18～65岁,平均40岁,病程2个月～4年。引起尿道狭窄原因为:外伤性狭窄5例,前列腺术后3例,炎性狭窄4例,术前3例行耻骨上膀胱穿刺造瘘。所有病例均行尿道造影、尿培养及药敏实验,术前尿路感染者先行控制后再行手术。
1.2手术方法
12例患者均在持续性硬脊膜外腔麻醉下手术,取截石位,采用F8.9~9.8输尿管硬镜、科医人钬激光装置、国产液压泵。输尿管镜置入尿道至尿道狭窄远端,辨别真道,于输尿管镜操作孔内插入输尿管导管或者斑马导丝通过狭窄段。留置输尿管导管或者斑马导丝于尿道,重新进镜至狭窄段远端,置入直径200μm光纤,钬激光功率20W(2.0J×10Hz),前尿道狭窄者选择5点及7点位置切开狭窄段,后尿道狭窄选择9点、12点及3点位置切开狭窄段,直视下切除尿道内瘢痕,顺利通过狭窄段到达膀胱后,再退镜至尿道狭窄段,修整尿道内腔,术中注意保护尿道外括约肌,术毕留置F20三腔气囊导尿管,常规抗生素预防感染。术前耻骨上膀胱造瘘者保留膀胱造瘘管,经尿道排尿通畅后,再拔出膀胱造瘘管,定期尿道扩张3～4次。患者自觉排尿通畅后再行尿流率测定。
1.3统计学方法
采用SPSS13.0软件包进行统计,计量资料采用(χ±s)表示,组间采用t检验。
2结果
所有患者手术均一次性获得成功,成功率为100%。手术时间30～100min,平均45min,术中、术后无明显出血,术后无尿外渗、穿孔及周围组织损伤等并发症。
留置导尿3周左右后拔出,定期尿道扩张3～4次,均随访3～6个月,排尿均通畅,无需再次手术。术前测定平均最大尿流率为(5.3±3.2)mL/s,术后测定平均最大尿流率为(16.2±2.8)mL/s,经统计学处理术后测定平均最大尿流率明显高于术前(t=5.67,P<0.01),效果明显。
3讨论
男性尿道狭窄原因多见于外伤、侵入性操作、炎症等,尿道损伤后修复过程中瘢痕形成,未能定期尿道扩张和随诊,从而造成尿道狭窄。尿道狭窄是泌尿外科常见疾病,常规多采取单纯尿道扩张,尿道扩张的目的是牵拉收缩的瘢痕纤维组织并使瘢痕稳定,此方法简单,费用低廉,但很多病人难以坚持,效果不甚明显。早期手术治疗以开放手术为主,如尿道狭窄段切除+端端吻合等,手术难度大,患者创伤亦较大,且术后患者恢复慢,并发症多,容易引起尿瘘、阴茎勃起功能障碍等,二次手术比较困难。尿道狭窄的具体术式要根据尿道狭窄的长度、部位、患者状况以及医疗设备等条件而选择,各种方法各有利弊。对于尿道狭窄<1.5cm的病例宜选择直视下腔内手术,这也是目前处理尿道狭窄各种方法中最简单、创伤小、并发症少、且安全有效的手术方法[1]。
经尿道腔内手术操作简单,创伤小,术后并发症相对少等优点,已逐渐成为尿道狭窄的首选治疗方案[2]。腔内技术目前应用较多的是尿道内切开术、尿道瘢痕电切术以及激光内切开术等,冷刀内切开虽然安全可反复进行,但由于术中未彻底切开瘢痕、留置导尿时间过短、未能定期扩张等原因,复发率较高。电切治疗可彻底切除狭窄段瘢痕组织,尿道移行上皮细胞可迅速爬行修复,但电切组织时产生的高温可损伤切除部位周围正常尿道黏膜,形成新的纤维瘢痕组织,术后留置导尿压迫创面止血的同时影响男性正常尿道分泌物的排出,容易造成尿道感染,因而术后也容易复发。
输尿管镜钬激光内切开术治疗尿道狭窄相对而言具有更多优势:(1)输尿管镜相比电切镜纤细,直视下进输尿管镜入尿道,操作较简单,利于观察尿道全貌,容易到达尿道狭窄段,部分患者可直接进镜到达膀胱,能比较全面了解尿道的狭窄情况。(2)钬激光波长为2140nm,位于水的吸收范围,以脉冲方式发射,为非选择性组织吸收,利用钬激光照射组织时,可瞬间达到高温,引起被照射组织局部迅速汽化切割和凝结,对生物组织的穿透性很浅,仅为0.44mm,组织切除发生在表面,热损伤区域为0.5～1.0mm范围内,止血效果好,使得钬激光成为精确的泌尿道软组织切除的理想工具[3]。钬激光切除尿道狭窄段组织后,创面及周围组织无焦灼样改变,创面新鲜,术中基本无出血,术后无坏死组织脱落,无瘢痕组织形成,钬激光对组织的汽化、切开、止血同时完成。所有病例在切开狭窄段能进镜通过后,需再退镜回狭窄处进行尿道内腔修整,尽量使内腔足够宽敞、光滑,减少术后狭窄复发[4]。术后留置F20三腔气囊导尿管,无需牵拉压迫止血,对正常尿道分泌物排出影响小。本组12例患者手术均一次性成功,无尿外渗、泌尿系感染等并发症,术后拔出尿管排尿通畅。(3)钬激光生物穿透性浅,释放能量少,对手术区周围损伤小,对性功能的影响小,术后阳痿的发生率低,本组无术后阳痿病例发生。(4)尿道狭窄患者排尿困难同时可能合并膀胱结石或尿道结石,输尿管镜钬激光治疗尿道狭窄同时可一并处理之。(5)手术损伤相对小、对术后效果不满意者可重复进行。
术后留置导尿以及定期尿道扩张是预防再狭窄的重要措施。本组病例术后留置导尿3周左右后拔出,定期尿道扩张3～4次,随访所有患者排尿均通畅,效果较明显。也有文献报道尿道狭窄术后6个月左右较容易再发狭窄,所以,对于尿道狭窄患者术后行定期尿道扩张也是很必要的。
输尿管镜下钬激光治疗尿道狭窄直视下操作简单,能有效地切除瘢痕,出血少,损伤小,对合并膀胱或尿道结石者亦可一次性处理,且具有很好的切割和汽化效果、并发症少,我们认为此法是一种安全、微创、有效、可重复的治疗方法,值得临床应用和推广。
[参考文献]
[1] Matsuoka K,Inoue M,Iida S,et al. Endoscopic antegrade laser incision in the treatment of urethral stricture[J]. Urology,2002,60(6):968-972.
[2] 曾祥福,高水,魏守顺,等. 腔内手术治疗尿道狭窄及闭锁10年回顾(附203例报告)[J]. 中华泌尿外科杂志,2001,22:631-632.
[3] Tan AH, Gilling PJ. Holmium Laser Prostatectomy[J]. BJU lnt,2003, 92(6):527-530.
[4] Barbagli G,De Stefani S,Sighinolfi MC,et al. Experience with fibrin glue in bulbar urethral reconstruction using dorsal buccal mucosa graft[J]. Urology,2006,67(4):830-832.
(收稿日期:2009-11-21)
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