摘要：目的：探讨输尿管镜下碎石术治疗输尿管结石中失败原因和并发症的防治措施。方法：对2008年1月～2012年6月共计362例输尿管镜下治疗输尿管结石手术中，手术失败和术后出现并发症的病例进行回顾性分析。结果：术中进镜失败未能到达结石部位23例,术中输尿管穿孔7例，结石落入肾盂12例，输尿管出血8例，输尿管黏膜严重撕脱2例，术后高热5例，共52例。结论：正确的输尿管镜操作方法、充分认识输尿管镜手术致输尿管损伤发生的原因、不断提高操作技巧可减少对输尿管的损伤；出现损伤后应及时发现并妥善处理；是提高成功率的基础。
关键词：输尿管镜碎石术；并发症；处理
【中图分类号】R691.4 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2012)09-0187-01
输尿管镜手术作为一种微创诊疗方法，在泌尿外科应用广泛，主要用于输尿管结石的治疗，也可用于输尿管狭窄、肿瘤的治疗，还可作为一种输尿管疾病的检查手段。尽管输尿管镜手术是一种微创手术，但对输尿管仍存在损伤，有的损伤甚至非常严重，如输尿管全层撕脱，因此，行输尿管镜手术需注意预防输尿管损伤，发生损伤需及时正确处理。本文对对2008年1月～2012年6月共计362例输尿管镜下治疗输尿管结石手术进行回顾性分析，对有手术失败及术后并发症的病例进行总结，分析原因，总结手术失败及术后并发征的处理经验，提出预防措施。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组362例,男216例,女146例；年龄21～75岁,平均39.7岁。结石位于左侧输尿管者145例,右侧者152，双侧均有结石65例,结石大小07cm×1.0cm～1.8cm×2.5cm，平均0.98cm。
1.2 方法:硬脊膜外麻醉或全麻，取截石位，采用德国Wolf F8.0/9.8输尿管硬镜，在电视监视下将输尿管镜经尿道插入膀胱，输尿管内先置入F3导丝，在液压扩张下，采用“上挑式”入镜，进入输尿管后减小水流灌注压力，边观察边进镜，保持视野清晰。气压弹道碎石机为瑞士EMS。输尿管狭窄在斑马导丝的引导下行狭窄内切开。
2 结果
术中进镜失败未能到达结石部位23例,术中输尿管穿孔7例，结石落入肾盂12例，输尿管出血8例，输尿管黏膜严重撕脱2例，术后高热5例，共52例。输尿管穿孔者2例改开放手术，5例导丝越过穿孔部位后继续碎石成功，留置双J管8周；结石落入肾盂者12例，结合ESWL后碎石成功；输尿管出血行保守治疗后缓解；1例输尿管黏膜撕脱6cm患者，行膀胱瓣代输尿管，另1例输尿管黏膜撕脱4cm，行输尿管下段再植术；其余病例均顺利碎石成功，术后结石排净时间为1～4周,平均3.2周。随防2～16个月,无输尿管狭窄发生，肾积水情况均较术前明显改善。
3 讨论
输尿管镜手术在临床上已广泛应用于肾输尿管疾病的诊治，并逐渐取代传统的开放手术。其优点是微创、患者耐受性强、住院时间短、可同时处理双侧输尿管病变。缺点是输尿管镜手术由于术者使用输尿管镜方法不正确、操作技术不够熟练、患者病情复杂、器械配备不完善、对输尿管镜可能引起的损伤认识不足等原因会对输尿管造成一定损伤。因此，输尿管镜操作者应牢记何种情况会导致输尿管损伤的发生，而一旦发生输尿管损伤，如何正确处理则尤为关键。
造成输尿管镜碎石术失败的主要原因有发生：①进镜失败；②处理结石失败；③输尿管穿孔；④术中、术后输尿管出血；⑤输尿管黏膜撕脱；⑥术后高热等。
结石病例的合理选择是提高输尿管镜碎石术手术成功率的前提，而熟练的技术操作减少输尿管镜碎石术失败和并发症的关键。改进操作技巧能提高输尿管石单次粉碎率。
第一阶段(碎石前)：①良好的麻醉是成功的基础；②保证输尿管和尿道内的良好润滑；③术前常规应用速尿20～40mg静推；③头高脚低位；④找到输尿管开口后，置入导丝5～10cm即可，在接近结石时导丝或导管后撤，防止导丝将结石推入肾盂；⑤注水压力勿过大，选择有经验的助手进行人工加压注水，优于自动灌注泵，注水压力要求刚好看清结石即可；⑥遇到输尿管狭窄，进镜阻力大，勿强行进镜。⑦遇到输尿管扭曲者可以用斑马导丝导引。
第二阶段：碎石过程中应注意①除非结石较大,碎石一般从结石边缘开始碎石；②注意勿专注于碎石而将输尿管镜随结石不自主地上移；③结石击碎后可以尝试后退输尿管镜，让小结石下移后再行碎石；④术中如发生出血或视野不清，可间歇开放出水管，降低肾盂内压力，可留置F8号导尿管防止膀胱过度充盈。
第三阶段：碎石后结石上移的处理：①抬高上身,退出输尿管镜至肾盂下方，必要时完全退出输尿管镜,后再次进镜找结石；②改变体位（侧位）可轻轻拍击肾区,有利结石下移；③用套石篮套住结石后下拉至输尿管内（套石篮张开后可以到达肾盂内的输尿管镜死角处）；④有条件者还可借助输尿管软镜治疗；⑤结石击碎后可以尝试后退输尿管镜，让小结石下移后再行碎石。
碎石后退出输尿管镜如遇阻力可轻柔旋转退镜，开放进水管，输尿管管腔位于视野中央，直视着输尿管黏膜下退镜，勿使黏膜随输尿管镜下移，如阻力过大可加用肌松药，勿强行退出。
输尿管镜下碎石具有快速、微创、碎石和排石率高、可同时处理结石周围输尿管病变等优点，通过合理选择病例，提高操作技巧,极大地减少输尿管下镜碎石术失败率。
总之，提高输尿管镜手术对输尿管损伤的认识，严格手术适应证，术前充分熟悉患者病情，采取正确的操作技术方法，掌握好术中操作技巧，及时准确的判断和处理，可预防和减少输尿管镜手术对输尿管的损伤，发生损伤也可得到最佳处理结果。
参考文献
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