摘 要 目的：观察卧位旋牵手法配合脉络宁针痛点病位注射加药熨治疗椎动脉型颈椎病的疗效；方法：将９０例椎动脉型颈椎病患者分成治疗组、对照组，分别予卧位旋牵手法＋脉络宁局部注射＋中药药熨及内服药物＋静滴西其丁治疗；对治疗前后疗效及中医症状评分进行评定；结果：经治疗３周后，眩晕或颈部疼痛症状缓解，功能明显改善；结论：卧位旋牵手法配合脉络宁针痛点病位注射加药熨治疗椎动脉型颈椎病可取得显著疗效。
关键词 颈椎病，椎动脉型 临床研究 中药注射治疗 卧位旋牵手法治疗
椎动脉型颈椎病是指颈椎病变导致椎动脉受累，椎基底动脉供血不足而产生眩晕、头晕、肢体无力或猝倒发作者，又称为“颈性眩晕”、“椎动脉缺血综合征”。通常认为是由于突出的椎间盘和钩椎关节骨赘在活动中挤压椎动脉；或颈椎失稳，移位压迫椎动脉；或椎间盘变性，椎间隙狭窄引起椎动脉弯曲；或椎动脉周围的交感神经受到刺激使椎动脉痉挛；或椎动脉硬化，弹性收缩力下降，绝对长度增加，发生扭曲，以上因素使椎动脉供血不足，导致该病的发生。若非钩椎关节骨赘直接压迫椎动脉（这种情况实际上很少见）绝大多数患者经非手术治疗均可取得较好疗效。作者从２００４年１０月～２００６年１月对门诊、住院的６０例椎动脉型颈椎病患者采用卧位旋牵手法加脉络宁注射液颈椎痛点病位注射、中药五籽散药熨外用的治疗方法，取得理想效果，现总结报道如下。
１ 临床资料
１．１ 一般资料 本组９０例病人全部来自我院住院或门诊就诊患者，其中治疗组６０例，对照组３０例；均通过详细的病史与体格检查；组间一般情况比较见表１。
１．２ 症状和体征 两组患者均有眩晕症状，其中伴有恶心、呕吐３２例，踩棉感８例，耳鸣、听力下降１２例，眼睛干涩、视物模糊９例，头痛或头皮麻感３８例，颈肩痛４２例，记忆力下降５例，睡眠差３７例，上肢麻痛１９例，四肢乏力１４例，胸闷、心慌、心率减慢７例，有颈后肌广泛压痛３７例，寰椎横突、头下斜肌压痛３９例，压寰椎横突转头诱发头晕４２例，颈屈伸活动诱发头晕３５例，旋颈征阳性９０例。
１．３ 影像学检查 Ｘ线正位片见钩椎关节横向骨质增生，斜位相应椎间孔缩窄４５例，颈椎不稳，椎间水平移位＞２．５ｍｍ，椎间交角＞９° ３７例；椎管矢状径＜１１ｍｍ或椎体矢状径／椎管矢状径＜３ ／ ４、颈椎管狭窄７例。
１．４ 诊断标准 参照１９９３年全国第二届颈椎病专题座谈会提出的椎动脉型颈椎病的诊断标准［１］：①曾有猝倒发作，并伴有颈性眩晕；②旋颈试验阳性；③Ｘ线片显示节段不稳或钩椎关节骨质增生；④多伴有交感症状；⑤除外眼源性、耳源性眩晕。
１．５ 纳入标准 年龄１８～６５岁之间符合本病诊断标准者，均可纳入试验病例。
１．６ 排除标准 年龄＜１８岁或＞６５岁，心血管疾病所致的眩晕；内分泌及代谢所致的眩晕；眼源性、耳源性眩晕；妊娠或哺乳期妇女；过敏体质或合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病；精神病患者或颈椎有骨折、脱位、急性颈椎间盘突出、结核、肿瘤、感染等者以及诊断上属于颈型、神经根型、脊髓型、交感型及混合型的颈椎病患者。
１．７ 统计分析方法 数据用ＳＰＳＳ１１．０ Ｆｏｒ Ｗｉｎｄｏｗｓ统计分析软件处理，两组间优良率的比较，采用ｘ２检验，组间中医主证症候改善情况比较，采用ｔ检验，以α＝０．０５为显著性水平。
２ 方 法
２．１ 治疗组
２．１．１ 卧位旋牵复位手法：先仰卧于治疗床上，患者胸背部垫薄枕，头略后仰，医者站于或坐于患者头端，先在颈肩背行轻柔揉、捏、滚、推、拿等松筋手法，缓解局部肌肉紧张，再点按风池、大椎、肩井等穴，术者一手托牵下颌部、一手放置于枕部，同时助手扳扶患者双肩作对抗，术者顺势一松一紧的水平拔伸牵引，力量由轻至重逐步加大，以患者能耐受为度，反复施法约１分钟，然后屈颈约１０～１５°在维持旋转的同时左右旋转各１次，顺势而为，注意速度与力度，先健侧后患侧，以能听到“咯嗒”声为佳；患者再取左侧卧位，同上实施手法，此时助手双手抱拉患者右肩作对抗牵引；患者再取右侧卧位时施手法；最后取俯卧位旋牵，患者胸前垫枕，术者先行上述旋牵，再实施推旋手法即患者俯卧位，头转向一侧，医者立于其头侧，一手推顶患者肩部，另一手托牵患者下颌部施法，医者双手交叉同时用力操作，以能听到“咯嗒”声为佳，同样注意顺势而为，避免粗暴强硬手法。
２．１．２ 中药脉络宁注射液颈椎旁痛点病位注射治疗：严格消毒颈肩部皮肤后，选择的注射部位为Ｃ2/3、Ｃ5/6横突旁及斜方肌起点处进行局部的中药注射治疗（一般注射６处），每处配药：脉络宁注射液４ｍｌ＋１％利多卡因１ｍｌ，每隔５～７ｄ注射１次，连续治疗３次为１个疗程。注射Ｃ5/6痛点时应注意注射部位勿太深，要观察是否出现霍纳氏综合征，如同侧瞳孔缩小、眼睑下垂、出汗、结膜充血等。在操作注射时一般先从一侧开始，一侧颈旁痛点注射完后，让患者活动颈部，绝大多数患者头晕、头痛或伴有心慌症状立即改善或消失。
２．１．３ 验方五籽散药熨疗法：先将验方五籽散（苏子１００ｇ、白芥子１００ｇ、吴茱萸１００ｇ、菟丝子１００ｇ、补骨脂１００ｇ等）装入布袋内，在微波炉中中火加热３分钟后，对颈肩部进行热熨治疗，使用时施以按摩手法，要注意防止烫伤皮肤，待温度适宜后热敷患处，每次３０ｍｉｎ，每天１次，连续３周。
２．２ 对照组 予口服西比灵５ｍｇ，每日２次，连续３周；静滴西其丁注射液５００ｍｌ，每天１次，连续３周。
３ 结 果
３．１ 疗效评定标准
３．１．１ 颈椎病的疗效判定标准：①显效：临床症状体征基本消失，仅仅在劳累或天气变化时有轻度症状，功能恢复，不影响日常生活与工作；②有效：相关症状体征有所改善，但病情不稳定，停药后有复发，对重劳动有影响；③无效：临床症状体征无变化或反而加重。
３．１．２ 中医主证症候、体征疗效判定标准：对主证的中医症候治疗前后的积分（见表２）进行统计学分析，根据症状积分变化判断可、差；对舌脉象仅进行描述性分析。
３．２ 疗效评定结果
患者于治疗２个疗程后进行疗效评定，结果见表３；改善中医症候方面，结果见表４，二组之间比较，治疗前症状评分差异不显著，治疗后治疗组评分较对照组低，差异显著（Ｐ＜０．０５）。治疗组治疗后评分较治疗前明显降低（Ｐ＜０．０５）；对照组治疗后评分较治疗前有所降低，但差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。
４ 讨 论
椎动脉型颈椎病是颈椎病的常见类型之一。患者多为中老年人，常见症状为眩晕、头痛、耳鸣、眼花等。椎动脉型颈椎病的发病机理复杂，一般认为是由于突出的椎间盘和钩椎关节增生的骨赘挤压椎动脉或颈椎失稳、移位压迫椎动脉或椎间盘变性、椎间隙狭窄引起椎动脉弯曲或椎动脉周围的交感神经受到刺激使椎动脉痉挛或椎动脉硬化，弹性收缩力下降，绝对长度增加，发生扭曲，以上因素使椎动脉供血不足，导致该病的发生。
椎动脉供应脑的血运约占心输出量的１ ／ ６，占脑血流总量的１１％，每分钟通过椎动脉的血流量为４５ｍｌ。当某种原因导致椎动脉狭窄时极易出现脑部供血不足的一系列临床症状。据郭世跋教授研究结果［２］，椎动脉接受交感神经纤维支配。冯世庆［３］认为椎动脉由颈交感神经支配，椎动脉型颈椎病是由交感神经过度兴奋所致。
支配椎动脉的交感神经纤维大多来自星状神经节。在颈椎发生骨质增生或椎间盘变性突出时，颈椎的正常解剖结构和运动关系发生改变，导致以下的病理变化［４］：①椎动脉壁的交感神经纤维及颈部神经根受到刺激出现炎症反应，炎症介质一方面刺激交感神经纤维和交感神经，导致交感神经末梢释放去甲肾上腺素增加，引起其支配的椎一基底动脉血管痉挛，血流减少；另一方面是刺激颈部神经根，导致颈部神经所支配的颈部肌肉疼痛紧张，肌张力明显升高。②炎症介质直接刺激血管和血管壁上的交感神经末梢，导致血管发生痉挛，致使椎一基底动脉血流量减低。③可使椎一基底动脉及其分支受到刺激出现反应性血管痉挛，使内耳等部位供血不足而引起眩晕。
本旋牵手法轻柔，患者采取卧位，容易消除其紧张情绪，头颈部肌肉比较放松，在行旋牵之前，通过头颈部按摩刺激神经末稍感受器，使交感神经紧张度下降，血管扩张，从而改善椎基底动脉的血液供应和局部的血液循环；颈椎卧位旋牵手法治疗颈性眩晕的作用机制在于整复小关节结构和功能上的紊乱，改善和纠正颈椎异常曲度，改变椎间隙结构，使椎间隙增宽及减轻椎动脉扭曲。关节恢复正常位置后，改善了其与椎动脉和周围神经的位置关系。
本疗法所用的脉络宁注射液由牛膝、玄参、石斛、金银花等组成，具有扩张血管、改善微循环、增加血流量及抗凝血、溶血栓等作用，局部脉络宁注射液＋利多卡因注射疗法的优点在于首先利多卡因迅速起效，对星状神经节、颈部神经根和其邻近的颈中节及椎神经起到阻滞作用，使支配椎动脉的交感神经传导中断，使其停止或减少去甲肾上腺素的释放，使椎动脉舒张。通过颈枕部等三处注射治疗可使局部紧张的肌肉得以松弛，椎间盘内压力减轻，椎间关系得以一定程度恢复，从而减轻对颈交感神经节和椎动脉的卡压刺激，而使椎动脉舒张，同时局部注射的脉络宁经过缓慢吸收可以起到持续发挥治疗作用。
局部的中药五籽散（苏子、白芥子、吴茱萸、菟丝子、补骨脂等组成）药熨治疗可以达到散寒除痹、通络止痛之功效，通过局部药熨，使患部肤温升高、血液循环加快、局部组织代谢增加，有利于局部无菌性炎症吸收；肤温升高还可以使组织间隙扩大、有利于药物的渗透，从而提高了疗效；在实施药熨治疗时，配以滚、搓、搽、揉、敷等手法进行患部治疗，因此五籽散药熨治疗具有中药干热疗法、温热理疗、理伤手法等多种功效，较好地做到了缓解或解除患部症状。
综上所述，本疗法首先通过三种卧位的旋牵手法整脊复位，理顺了小关节结构和功能上的紊乱，改善和纠正了颈椎异常曲度，改变椎间隙结构，使椎间隙增宽及减轻椎动脉扭曲，消除了因椎间盘变性或骨质增生等因素对神经、血管的纵向压迫和刺激，使椎基底动脉供血不足得到改善；其次通过患部的直接给药以求药到病所，直接发挥疗效，尤其是脉络宁针剂＋利多卡因混合液进行颈部病位注射治疗，先是利多卡因发挥局麻作用，对周边的有关组织进行浸润，特别是椎动脉旁的颈交感神经进行了阻滞，即时解除了椎动脉的痉挛，同时脉络宁注射液在局部起到扩张血管、改善微循环、增加血流量等作用，通过缓慢吸收使其治疗作用持续发挥；最后患部的温热治疗使得局部肤温升高，代谢加快，有利于无菌性炎症的吸收。通过以上的直接治疗，急则治其标，尽快消除症状，缓解病情。与单纯西药组作对照，经统计分析，结果显示治疗组与对照组进行比较，Ｐ值均＜０．０１，具有显著性差异，说明本项目的特色治疗方案先进、科学；对中医症候治疗前后对比，治疗组Ｐ值均＜０．０１，对照组Ｐ值均＞０．０５，具有显著差别，证明本方案在缓解和消除症状方面具有明显优势。本疗法临床疗效好，副作用少，值得推广应用。
参考文献
［１］ 孙宇．第二届颈椎病专题座谈会记要．中华外科杂志，１９９３ ；３１ （８）：４７２
［２］ 郭世跋．临床骨科解剖学［Ｍ］天津：天津科学技术出版社，１９８６，４８～４９
［３］ 冯世庆，杨明杰，胡海涛，等．１０８例椎动脉型颈椎病治疗探讨．西安医科大学学报，１９９６；１７（２）：２２９
［４］ 陈建鸿．中药内服配合手法治疗椎动脉型颈椎病疗效观察．中国中医骨伤科杂志，２００３；１１（６）：１２
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