摘要：下肢动脉硬化闭塞症（Arteriosclerosis obliterans,ASO）是临床常见疾病，近年来其发生率和就诊率不断增高。经皮血管腔内治疗（Percutaneous transluminal angioplasty，PTA）做为下肢ASO的主要治疗手段之一，已为广大医患所认可。但PTA仍存在造影剂过敏、肾功能损害、穿刺处血肿、二次栓塞、缺血再灌注损伤、心血管危象、感染等相关并发症。本文主要对下肢ASO腔内治疗的相关并发症及其防治措施予以综述。
关键词：下肢动脉硬化闭塞；经皮血管腔内治疗；并发症；防治
下肢动脉硬化闭塞症（Arteriosclerosis obliterans,ASO）主要表现为肢体的发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行和趾或足发生溃疡或坏死[1]。随着社会整体生活水平的提高和人口的老龄化，下肢ASO的发病率及就诊率逐年增高。
1下肢ASO基本特点及流行病学
下肢ASO的危险因素见表1，由此我们可得知下肢ASO多见于高龄患者, 常有多年吸烟史，且常合并有高血压、高血脂、糖尿病等, 同时动脉硬化为全身性疾病, 造成相应器官贮备功能下降及多器官潜在病变[2]。
2经皮腔内治疗下肢ASO
对于严重的动脉狭窄、闭塞, 药物疗效往往无效，传统的外科手术如动脉内膜剥脱术、血管旁路移植术等开放手术曾被认为是下肢ASO的首选或经典术式，但开放手术并发症多, 风险高。近年来，经皮腔内血管成形术（Percutaneous transluminal angioplasty，PTA）因为其微创、可重复性的特点，日益受到重视，并逐渐成为治疗下肢ASO的主流，但此种治疗仍不可避免会产生并发症，如不积极预防、处理，同样会造成严重后果。
3下肢动脉硬化闭塞介入治疗相关并发症及处理
3.1造影剂过敏及对肾功能损害目前临床上运用的主要为离子型造影剂和非离子型造影剂。据文献报道使用离子型造影剂发生中、重度过敏反应达1%~1.6%,非离子型造影剂发生中、重度过敏反应为0.031%[3]。尽管发生率低,但病情紧急、后果严重。关于造影剂的肾功能损害机制, 一般认为主要是通过造影剂对肾小管的直接毒性作用、造影剂影响肾内血流动力学以及蛋白质引起的肾小管梗阻等因素共同作用的结果[4]。所以在介入手术过程中，应严格控制造影剂用量, 减少造影剂的剂量相关性反应，特别是对肾功能不全的患者，尽量使用对肾功能影响相对较小的非离子型造影剂。
3.2 穿刺部位血肿据文献报道穿刺部位血出现率高达38.2 % , 这可能与术前患者凝血功能异常，术中的大量肝素化及动脉双透壁穿刺有关[5-6]。主要表现为患侧肢体的穿刺部位有出血、渗血淤血及血肿,足背动脉搏动减弱或消失、下肢及趾端血管充盈不良等表现。防治：术前做好凝血功能检查及评估，术后采取穿刺部位加压止血20min, 弹力绷带加压包扎并沙袋压迫穿刺侧，肢体制动12~24h再解除加压包扎可明显减少穿刺处血肿的发生。对于较小的血肿，轻度压迫血管，有一定的止血作用，一般不做处理，观察等其吸收。对于较大血肿，特别是影响下肢血供的应积极外科手术治疗。
3.3缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤是PTA治疗下肢ASO后出现的严重并发症，主要表现为患肢严重肿胀，张力升高，同时还可出现意识障碍、精神状态异常、呼吸急促或困难、尿量减少等情况。严重的缺血再灌注损伤可使组织严重水肿，导致骨筋膜间室综合征，增加了肌肉坏死感染及败血症的风险。目前公认的缺血再灌注损伤的机制如下：肢体在缺血过程中，组织内无氧代谢增加，ATP生成减少，乳酸堆积，酸中毒引起细胞肿胀、凋亡、坏死。当血供恢复后，组织重新供氧，可形成和激活一系列体液炎症介质，通过已恢复的血液循环到达全身，造成全身多系统损害[7]。因而在下肢动脉硬化闭塞介入术后应密切观察患肢情况，对于较轻的再灌注损伤，可予消肿对症观察，一旦出现骨筋膜室综合征，应尽早行筋膜切开术，甚至部分功能次要肌肉切除，可有效地减轻组织内压力，减轻间室内压力，减少毒素的吸收及全身并发症的发生。
3.4术后再栓塞再栓塞主要为支架内再狭窄和急性栓塞。其主要机制主要包括：①血管弹性回缩；②血栓形成；③平滑肌过度增生；④炎性反应 [8]。再栓塞主要表现为：术后肢体疼痛、麻木、冰冷等症状不缓解, 甚至栓塞平面进行性上升, 远端动脉搏动未恢复或表现为术后疼痛缓解, 肢温上升,脉搏恢复后再次变冷, 脉搏消失, 肢体疼痛, 肢体坏疽平面仍进行性上升。防治：抗血小板及抗凝药物的使用；优化的辅助药物治疗包括早期抗栓以及有效的抗血小板治疗，主要包括：环氧化酶抑制剂、ADP受体抑制剂、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、低分子肝素[8]。同时药物涂层支架、新型材料支架的使用也大大降低术后支架内再栓塞的可能。
3.5 心血管并发症介入治疗下肢ASO并发心血管疾病主要包括：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、高血压急症等[9]。据文献报道85.7%的下肢ASO患者发病年龄大于50岁,且往往合并高血脂、糖尿病,具备了心血管疾病易发的高危因素。同时大多患者有吸烟史，而长期吸烟患者大多有不同程度的呼吸系统慢性炎症, 且卧床时间较久,易致肺不张,影响肺的交换功能而引起低氧血症,诱发心律失常、心肌梗死的发生。另外,有研究表明术后心血管并发症的发生与患者下肢病变严重程度呈正相关，与麻醉方式、手术时间、手术创伤、疼痛也密切相关[9]。防治：①术前完善相关心肺功能检查，做好心功能评估，控制血压到理想范围；② 术中密切监测患者生命体征，特别是心率和血压的变化，尽量采用对患者影响较小、恢复较快的麻醉方式。特别对于高龄体弱、术前合并心肺疾患的此类患者实施介入手术, 应严格控制手术时间、患者术中难以忍受或生命体征不稳定, 应立即停止手术以避免发生危及生命的并发症；③术后密切观察患者心功能情况，积极复查心功能指标及心肌损伤标志物。严格控制输液速度，控制24h总输液量一般不超过2500ml[10]。有条件者监测中心静脉压, 并结合患者末梢血液循环、尿量、皮肤弹性等情况决定补液量。另外长期卧床、应用吗啡类止痛药等均易引起便秘，老年患者用力排便会增加心脏负荷, 可使冠状动脉舒张期血流下降, 使心脏的氧供需失衡,所以保持大便通畅也尤为重要。
3.6 感染主要为下呼吸道感染。下呼吸道感染是介入治疗下肢ASO术后常见和危重的并发症。由于ASO患者发病的高危因素以及多有吸烟史，呼吸系统贮备能力下降；术后患者畏惧疼痛，长期卧床，排痰不畅；麻醉的影响，特别是气管插管全麻患者由于支气管与外界环境相联通导致作为首要防卫作用的鼻腔与咽喉完全失去保护作用 [11]，以上均为患者术后出现肺部感染的原因。同时特别是手术次数多，手术时间长的患者更易并发呼吸道感染。主要表现为术后患者出现咳嗽、咳痰、发热、肺部湿啰音，辅助检查血象高，胸片可明确。防治：①术前完善相关肺功能检查与评估。②术中器械严格消毒、术中严格无菌操作，避免人为性污染。③尽量缩短手术时间,采取对患者影响较小的麻醉方式，减少感染机会，若手术时间较长，术中可追加抗生素使用。④术后密切复查相关指标，听诊肺部情况，合理使用抗生素，鼓励患者咳嗽、排痰，甚至吸痰，适当雾化，利于痰液排除。对于呼吸功能不全、出现顽固性低氧血症者及时使用呼吸机辅助呼吸。
4结论
下肢ASO多见于高龄患者,常常合并有高血压、高血脂、糖尿病、COPD等基础疾病,且动脉硬化为全身性疾病,造成相应器官贮备功能下降及多器官潜在病变，所以下肢动脉硬化闭塞是“病在腿上，险在全身。”为此, 在临床工作中, 应做到术前全面评估重要器官的功能, 有效控制合并症, 提高其对手术的耐受性，术中尽量选择对患者影响较小、恢复较快的麻醉方式，密切监测术中患者生命体征变化，缩短手术时间，严格手术操作，术后密切监护, 密切观察病情变化, 避免各种诱发和加重心血管并发症的因素就显得尤为重要。
参考文献：
[1]段志泉，张强.实用血管外科[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1999：744-799
[2]刘昌伟. 下肢动脉硬化性闭塞症治疗指南[J].中国实用外科杂志, 2008，28( 11) : 923-924.
[3]Caro JJ, Trindade E, McGergor M,et al.The risks of death and severe nonfatal reactions with high - vs low - osmolality contrast media: a met a analysis[J].AJR,1991,156:825.
[4]Barrett B J, Parfrey P S , Vavasour B J , et al . Contrast nephropathy in the patients with impaired renal function:High versus low osmolar media[J].Kidney Int , 1992,41:1274-1279.
[5]陈勇,李彦豪,黄信华,等.经皮左锁骨下动脉药盒系统植入术的并发症及处理[J].中华放射学杂志,1997,3:540.
[6]鲁恩洁，梅雀林，李彦豪，等.血管性介入术中的严重并发症及处理[J].临床放射学杂志,1998,17(3)：168-170.
[7]谷岩 急性下肢动脉缺血再灌注损伤的防治[J].临床实践,63-65.
[8]刘雯，李健，安毅.支架内再狭窄的机制及防治进展[J].医学综述,2012,18(1).
[9]倪信乐, 蒋 惠, 麻朋艳.下肢动脉硬化性闭塞症患者术后心血管并发症的原因分析及护理[J].解放军护理杂志,2007, 24( 11A )：39-40.
[10]王晓艳, 战彩霞.下肢ASO血管旁路移植术患者围术期的护理[J].解放军护理杂志, 2005, 22( 10) : 60-61.
[11]郭平选，席文娟.下呼吸道感染与麻醉相关因素研究[J].细胞与分子免疫学杂志, 2011，27( 2):210-211.编辑/王敏
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