无创呼吸机治疗脑卒中合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的短期预后和卒中复发的影响因素分析

对照组。随访1年，比较两组的卒中复发率，并应用受试者工作特征性（ROC）曲线分析预测脑卒中复发的危险因素。 结果 入选的107例患者中，CPAP组有51例患者，对照组有56例。两组间的一般情况、基础疾病、睡眠呼吸暂停指数（AHI）、Epworth嗜睡量表（ESS）评分、NIHSS评分和Barthel指数评分等差异无统计学意义（P>0.05）。随访发现，住院期间两组的AHI、NIHSS、ESS、Barthel指数均有统计学意义（P<0.05）。随访1年时，两组间的脑卒中再发率差异有统计学意义（P<0.05）。ROC曲线显示年龄（AUC 0.71， 95% CI=0.63～0.78，P=0.003）、AHI（AUC 0.74， 95% CI=0.61～0.83，P=0.001）和高血压（AUC 0.79， 95% CI=0.64～0.87，P=0.01）为预测脑卒中复发的危险因素。结论 CPAP能有效改善脑卒中合并OSAHS患者的睡眠呼吸障碍、日间嗜睡和神经功能缺损，长期应用能降低恢复期脑卒中复发率。高龄、高血压和睡眠呼吸暂停指数为脑卒中复发的危险因素。

[关键词] 卒中；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；持续气道正压通气；危险因素

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）06（a）-0005-05

[Abstract] Objective To evaluate 1-year effect of continuous positive airway pressure （CPAP） therapy for patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome （OSAHS） and the risk factor for stroke recurrence. Methods 107 patients with stroke in Beijing Shijingshan Hospital from January 2014 to January 2015 were randomly separated into CPAP group and control group. We compared the risk of stroke recurrence. Furthermore， we evaluated the risk factor for stroke recurrence using receptor-operating characteristic （ROC） curves. Results 107 stroke patients were eolled. There were 51 patients in CPAP group and 56 patients in the control group. Basic characteristics were comparable between the two groups （P > 0.05）. There was significant difference in AHI， NIHSS， ESS and Barthel index between groups （P > 0.05）. Additionally， rate of stroke recurrence was also markedly different between groups （P < 0.05）. ROC curve showed that age （AUC 0.71， 95% CI=0.63～0.78，P=0.003）， AHI （AUC 0.74， 95% CI=0.61～0.83，P=0.001） and hypertension （AUC 0.79， 95% CI=0.64～0.87，P=0.01） are the risk factors for stroke recurrence.Conclusion CPAP could significantly improve sleeping dysfunction， day sleepiness and neurologic injury. Long-term CPAP treatment might decrease stroke recurrence. Age， AHI and hypertension were independent risk factors for stroke recurrence.

[Key words] Stroke； Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome； Continuous positive airway pressure； Risk factor

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS）是脑卒中的独立危险因素，也是脑卒中的并发症。研究发现，50%～75%以上的脑卒中患者会出现睡眠呼吸障碍，特别是OSAHS[1]。Dyken等发现，男、女脑卒中患者的OSAHS的患病率高达77%和64%，而无脑卒中的患者男、女OSAHS患病率分别为23%和14%[2]。OSAHS不仅会影响脑卒中患者的神经、感觉和精神等功能的恢复，而且严重影响脑卒中患者的康复和生活质量，并增加脑卒中的复发率和病死率。因此，2014年阻塞性睡眠呼吸暂停与脑卒中诊治专家共识认为，应对脑卒中合并的睡眠呼吸障碍进行筛查、早期诊断和治疗[3]。既往部分研究发现，持续正压气道通气（CPAP）滴定能改善脑卒中合并OSAHS患者的预后，并降低脑卒中的复发率。刘薇薇等通过对71例脑梗塞合并中重度OSAHS的患者进行观察，发现长期的CPAP治疗不仅有利于改善患者的睡眠情况，而且能降低脑卒中再发生率[4]。但是，Kim等通过对8项相关研究进行荟萃分析，发现CPAP有可能降低脑卒中发生率[5]。此外，既往研究分析多为队列研究，缺少高质量的研究证据，因此目前仍有争议。因此，通过分析自2014年1月—2015年12月在该院住院治疗的脑卒中合并OSAHS的107例患者的临床资料，评价CPAP治疗的短期效果，并分析影响脑卒中复发的危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选择该院神经内科自2014年1月—2015年12月收治的107例脑卒中合并OSAHS的患者。其中男76例，女31例，年龄53～80岁，平均年龄（64.3±14.2）岁。根据是否应用CPAP治疗，按照随机数字表将患者分为CPAP组（51例）和对照组（56例）。两组患者均给予常规的脑血管疾病二级预防治疗和康复训练。该研究符合医学伦理标准，经医院伦理委员会批准，并获得患者的知情同意。纳入标准和排除标准：所有脑卒中的临床诊断标准均符合2014年中华医学会神经病学分会制定的标准[6]。OSAHS的诊断标准均符合2014年阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南[7]。排除标准包括：①有精神障碍；②年龄>80岁；③心、肝、肾等器官功能严重衰竭；④严重的神经功能障碍导致难以应用CPAP治疗；⑤未签署知情同意。

1.2 研究方法

应用自动压力模式CPAP，压力范围为4～20 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa），每晚不少于4 h，连续治疗直到随访结束。同时，应用急性生理与慢性健康评估（APACHE II）评分和格拉斯哥昏迷指数（GOS）评分评估脑卒中的严重程度，睡眠呼吸暂停指数（AHI）评估OSAHS病情程度，Epworth嗜睡量表（ESS）评分评估嗜睡程度，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分及Barthel指数评估治疗效果。

1.3 数据收集

应用我科自行设计的数据库，收集所有患者的住院临床资料及1年的随访资料，包括一般情况，临床特征、病情评估和临床结局。结局指标包括住院时间、脑卒中再发率、心血管事件发生率和病死率。

1.4 统计方法

应用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验或连续校正t检验。计数资料以[n（%）]表示，各组间率的比较采用χ2 检验。应用受试者工作特征性（ROC）曲线分析预测脑卒中复发的危险因素，以曲线下面积（AUC）和95%可信区间表示；并根据约登指数选取各参数对病死率的最佳预测阈值，并计算该阈值预测脑卒中复发的敏感性和特异性。以P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

107例患者中，男76例，女31例，平均年龄64.3±14.2岁。根据AHI，轻度OSAHS有11例，中度OSAHS有79例，重度OSAHS有17例。所有患者中，CPAP组有51例，对照组56例。脑出血患者共有37例，脑梗死患者有71例。两组的一般情况、病因、AHI、APACHE II评分、GOS评分、NIHSS评分和Barthel指数评分等差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 住院期间和1年随访情况

住院期间，共有4例患者发生脑卒中复发（3.7%）。8例患者死亡（7.5%），其中4例死于再发脑卒中（3.7%），2例死于重症肺炎合并呼吸衰竭（1.8%），1例死于脓毒血症或浓毒性休克（1.8%），1例死于心源性休克（1.8%）。出院前，两组患者间的AHI、NIHSS、ESS、Barthel指数均有显著差异。随访1年时，又有15例患者再发脑卒中（14.0%）。12例患者出现心血管事件，其中5例为心力衰竭（4.7%），4例为心肌梗死（3.7%），3例为心源性死亡（2.8%）。同时，又有10例患者死亡，其中5例死于再发脑卒中（4.7%），3例死于心肌梗死或者心力衰竭（2.8%），1例死于严重肺部感染（1.8%），1例死于大出血（1.8%）。两组患者病死率和心血管事件发生率均差异无统计学意义（P>0.05），而脑卒中复发率差异有统计学意义（P<0.05）。见表2，表3。

2.3 脑卒中复发的危险因素

将卒中合并OSAHS的所有临床资料，包括基本资料、基础疾病、病因、AHI、APACHE II评分、GOS评分、NIHSS评分和Barthel指数评分等做对卒中复发的ROC曲线分析，发现年龄（AUC 0.71， 95% CI=0.63～0.78，P=0.003）、AHI（AUC 0.74， 95% CI=0.61～0.83，P=0.001）和高血压（AUC 0.79， 95% CI=0.64～0.87，P=0.01）为预测脑卒中再发的危险因素。其中，年龄≥73.5岁预测OSAHS患者脑卒中复发的敏感为77.3%，特异为63.8%；AHI≥22次/h预测OSAHS患者脑卒中复发的敏感为81.3%，特异为63.8%；高血压预测OSAHS患者脑卒中复发的敏感性为83.4%，特异性为72.3%。见图1。

3 讨论

脑卒中患者容易合并OSAHS。根据2014年我国卒中指南[6]，1/2～3/4的脑卒中患者存在睡眠呼吸暂停，主要有三种形式：中枢性睡眠呼吸暂停、OSAHS和混合性睡眠呼吸暂停，其中OSAHS最多见（72%）。Brown等发现脑干卒中患者的OSAHS的发生率是非脑干卒中患者的3倍[8]。脑卒中可通过直接脑损伤、合并的心肺疾病、自主神经功能障碍等多种机制导致OSAHS的发生。而OSAHS可通过低氧血症、高碳酸血症、交感神经的激活、睡眠片段化等多种机制，增加脑血管疾病的风险[9]。同时，长期患有OSAHS的患者，既可通过降低脑血流量、间歇低氧、心房颤动、激活凝血功能等途径，也可通过其合并的高血压、冠心病、心力衰竭等基础疾病，导致脑卒中发生[9]。此外，OSAHS也是卒中复发的危险因素。Yaggi等证实，OSAHS的严重程度与脑卒中发生明显相关，OSAHS约严重，其相关性越强[10]。我们研究发现，AHI是OSAHS患者复发脑卒中的危险因素，AHI≥22次/h预测OSAHS患者脑卒中复发的敏感为81.3%，特异为63.8%。因此，脑卒中和OSAHS相互作用，共同导致病情加重，严重影响预后，需要采取有效措施，降低脑卒中复发，改善预后。

CPAP可降低脑卒中复发率。研究发现，脑卒中后1年内复发或死亡的患者达到15%，至第三年可高达40%～50%[9]。通过采用气道内持续正压通气，使上气道通畅，防止塌陷，保持呼吸顺畅。刘薇薇等发现长期的CPAP治疗能降低脑梗死合并OSAHS患者的脑卒中再发生率[4]。国外研究也发现，CPAP治疗可改善脑卒中患者再发风险达20%[9]。此外，CPAP还可促进神经功能恢复。高晓刚等通过对78例卒中合并OSAHS的患者进行随访，发现自动压力模式的CPAP能显著改善随访28天时的NIHSS评分和Barthel指数评分，中重度OSAHS患者获益尤为明显[11]。部分研究还发现，CPAP有利于降低OSAHS患者的心律失常风险和精神、认知障碍[12-13]。我们的研究也证实CPAP有利于降低脑卒中急性期的AHI水平，改善日间嗜睡情况，促进神经功能的恢复；同时，脑卒中恢复期长期的CPAP治疗能降低脑卒中的复发率。因此，2014年我国睡眠呼吸障碍与脑卒中诊治专家共识推荐应用无创CPAP通气对合并OSAHS的脑卒中患者进行干预[3]。

高龄、高血压也是脑卒中复发的危险因素。既往研究发现，脑卒中复发与年龄明显相关。李菁晶等通过对中国颅内动脉粥样硬化研究数据库的843例卒中患者进行随访，发现年龄>75岁为随访1年时卒中复发的独立预测因素[14]。占亚平等通过对300例卒中患者的临床资料进行分析，发现高龄、高血压等均为脑卒中复发的独立危险因素[15]。我们的研究结果同既往研究类似，证实高龄、高血压也为脑卒中复发的危险因素。因此，需针对高危因素，降低卒中复发率。

总之，CPAP治疗能减轻脑卒中急性期的睡眠呼吸障碍，改善日间嗜睡情况，促进神经功能的恢复；同时，恢复期长期的CPAP治疗能降低脑卒中的复发率。高龄、高血压和AHI为脑卒中复发的危险因素，通过早期识别不良预后的危险因素，有利于改善预后。

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（收稿日期：2016-03-09）

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