纤维支气管镜在58例机械通气患者中的应用

【摘 要】目的：评价纤维支气管镜在58例机械通气患者中的应用价值。方法：对在呼吸科住院的58例机械通气患者行纤维支气管镜检查及治疗。结果：对血氧饱和度下降、呼吸和心率不稳定、气道压力明显不稳定、血痰、肺不张、严重肺部感染等能查找出原因，并予相应的镜下治疗，效果显著；纤维支气管镜引导经鼻气管插管、换管及引导插胃管成功率高、效果好。结论：纤维支气管镜在机械通气患者中的应用中发挥着重要作用。

【关键词】 纤维支气管镜；机械通气

纤维支气管镜（纤支镜）检查是将细长的支气管镜经口或鼻置入患者的下呼吸道，即经过声门进入气管和支气管以及更远端，直接观察气管和支气管的病变，并根据病变进行相应的检查和治疗[ 1 ]。大多数肺部及气道疾病，如肿瘤、间质性肺病及某些感染性疾病需要通过经支气管镜活检术来确定诊断。纤支镜的广泛应用，为呼吸系统疾病的诊断和治疗提供了一项重要方法，明显减少了救治机械通气患者的并发症，提高了治愈率[2]。本研究就我院2010年7月至2014年1月收治的58例机械通气患者行纤支镜检查及治疗的效果进行评价，以评价纤支镜在机械通气患者中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组58例均为在我院呼吸科病房开放人工气道给予辅助呼吸的危重患者。其中男12例，女36例，年龄56～89岁，平均66.52岁；病种构成：慢性阻塞性肺病并发呼吸衰竭21例，重症肺炎15例，胸部外伤后合并肺部感染12例，颅脑外伤后合并肺部感染10例；58例患者中，行经口气管插管41例，气管切开17例，气道开放时间3～117天，平均31.58天。

所有患者行纤支镜检查及治疗时均符合以下情况：①氧浓度50%～60%条件下，指端血氧饱和度持续<90%；②PaO2<60mmHg；③气道压力持续45mmHg；④两肺大量湿啰音或哮鸣音，经常规吸痰、雾化治疗不能好转；⑤胸片提示肺不张或明显肺部感染，单侧或双侧，单发或多发。

1.2 纤支镜检查及治疗指征

58例患者因呼吸和心率不稳定、严重肺部感染、气道压力不稳定、肺不张、血氧饱和度下降、血性痰等原因接受纤支镜检查及治疗。

1.3 操作方法

按常规做好纤支镜检查前准备工作，所有患者均在床旁进行，严密进行血压，心电图、呼吸和经皮血氧饱和度的监测，并做好抢救准备；首先对机械通气患者予以静脉推注地西泮8mg，待患者安静后开始行纤支镜检查，操作者必须技术娴熟，动作轻柔迅捷，尽可能缩短每次气管内的操作时间，通过气管插管或气管切开套管插入纤支镜，并注入2%利多卡因4～8ml局部黏膜麻醉，纤支镜进入气道吸取主气道及各段支气管分泌物，在经气管套管插入纤维支气管镜时，不如常规管道光滑，为避免影响操作及损伤纤支镜，可在其表面涂以少许无菌石蜡油。顺利进镜后对肺部感染性疾病取深部（细支气管内）痰标本，检查后于病变肺段吸取分泌物，并由连接于吸痰管的培养瓶收集。

1.4 统计学处理

本项数据均采用SPSS 14.0软件包进行统计学分析，计数数据组间比较采用chi-square检验法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纤支镜检查前58例机械通气患者中机械通气气道压力明显不稳定，常规吸痰及排除呼吸机故障不能缓解11例，行纤支镜检查发现：2例为导管气囊破裂，更换导管后改善。3例为导管插入过深与气管隆突相抵，同时伴有气管黏膜局部水肿导致吸痰不畅，经调整导管位置、镜下吸痰及局部抗感染治疗后改善。6例为大块痰痂堵塞导管，经镜下吸引+活检钳钳取后改善，治疗后有效率为100%。

2.2 纤支镜检查前58例机械通气患者中肺不张8例，镜下可见均为黏稠痰栓或血凝块堵塞支气管开口导致肺不张，经活检钳钳取大块痰栓或血凝块、生理盐水支气管灌洗及彻底吸引痰液等处理后，患者肺不张复张，治疗后有效率为100%。58例机械通气患者中有血痰10例，行纤支镜检查发现：其中8例为反复吸痰致气管下段至隆突周围黏膜充血水肿、糜烂出血，经改进吸痰方法、抗炎、局部应用止血药等治疗后出血均有明显缓解，治疗后有效率为100%。2例为气管切开部位渗血，予以缝合渗血部位后，出血立即停止。

2.3 纤支镜检查前58例机械通气患者的动脉血气分析中pH、PaO2、PaCO2等各项指标不正常32例，行纤支镜检查发现：均为深部痰液黏稠引流不畅所致通气功能障碍，27例患者pH值、PaO2、PaCO2等各项指标明显改善，治疗后有效率为84.38%。其中肺水肿患者7例，经纤支镜予以吸痰后予强心、利尿等治疗后肺水肿明显改善。治疗前后血气分析结果表明，纤支镜治疗后PaO2升高（t=9.17，P<0.01），PaCO2降低（t=11.95，P<0.01），pH值升高（t=7.36，P<0.01），差异均有显著统计学意义（P<0.01）。

2.4 58例机械通气患者中有严重肺部感染37例，其中重症肺炎15例，胸部外伤后合并肺部感染12例，颅脑外伤后合并肺部感染10例，均予以纤支镜检查及治疗。37例肺部感染患者在镜下取痰细菌培养37份，获46株细菌：其中肺炎克雷伯杆菌9株、金黄色葡萄球菌11株，大肠埃希菌6株，铜绿假单胞菌10株，产气肠杆菌3株、嗜麦芽假单胞菌4株，白色念珠菌1株，不动杆菌2株，多为革兰阴性杆菌感染，而对37例肺部感染患者行吸痰管法细菌培养只有17例患者发现有菌，共培育出17株细菌，其中肺炎克雷伯杆菌4株、金黄色葡萄球菌3株，大肠埃希菌4株，铜绿假单胞菌2株，产气肠杆菌2株、嗜麦芽假单胞菌2株，两者相比，差异有显著统计学意义（P<0.01）。

3 讨论

纤支镜检查和治疗近年来在呼吸科广大肺部疾病患者身上得到了广泛的应用，其适用于做肺叶、段及亚段支气管病变的观察，活检采样，细菌学、细胞学检查，配合TV系统可进行摄影，示教和动态记录。纤支镜附有活检取样结构，能帮助发现早期病变，能开展息肉摘除等体内外科手术，对于支气管、肺疾病研究，术后检查等是一种良好的精密仪器[3]。纤支镜发明后，除在呼吸系统疾病诊断方面取得很大进展之外，在治疗方面也得到广泛应用，结合我们本项研究，讨论如下：

摘取异物：纤支镜常用于气管异物的检查及摘取。由于异物种类繁多，有金属的，有植物，也有动物骨头，在摘取时，要选择合适的异物钳。金属异物，如大头针跌到段支气管、亚段支气管以下时，要在X线或TV引导下进行摘除。手术中，操作要求小心、迅速，防止出血、纵隔气肿及窒息。术后观察有无继发呼吸道及肺部感染或出血，气道是否通畅，要经常吸痰并用血氧仪监护，防止气管分泌物过多或声带水肿而发生窒息[4]。

去除分泌物：慢性呼吸衰竭病人呼吸道、肺部感染未控制者，加上病人咳嗽无力，从鼻或口腔吸痰不能达到彻底清除分泌物的目的，这时要在使用纤支镜直视下把气道分泌物抽吸干净。各种原因引起呼吸衰竭的病人，气管插管人工通气后，由于湿化不够，气道干燥，引流不畅阻塞气道，使气道阻力加大，这时要定期用纤支镜吸痰，加强气道湿化管理[5]。肺部手术后病人由于渗血、出血与气道内分泌物集聚阻塞患侧或健侧气道，可造成肺不张，甚至会威胁患者生命，因此，应及时用纤支镜清除气道分泌物，并行抗感染治疗等。本项研究中58例机械通气患者中有血痰10例，行纤支镜检查发现：其中8例为反复吸痰致气管下段至隆突周围黏膜充血水肿、糜烂出血，经改进吸痰方法、抗炎等治疗后出血均有明显缓解，治疗后有效率为100%。

治疗肺部感染性疾患：严重肺部感染如支气管扩张症、肺化脓症、肺炎等由于支气管粘膜充血、肿胀及脓性分泌物增加，引流支气管被阻塞，全身用药局部难以达到有效药物浓度，感染往往难以控制，传统方法难以治疗的患者经BAL治疗后大多数均获得满意效果。在抗生素方面，根据细菌培养的药敏检查报告选用。本组58例机械通气患者中有严重肺部感染37例，其中重症肺炎15例，胸部外伤后合并肺部感染12例，颅脑外伤后合并肺部感染10例，均予以纤支镜检查及治疗。37例肺部感染患者在镜下取痰细菌培养，大多确认为革兰阴性杆菌感染。

治疗肺不张：肺不张多发生在右中叶及左舌叶，也有发生在其它肺叶。对于右中叶炎性引起肺不张，时间在2个月以内者用BAL方法治疗多可奏效。时间超过2个月以上者仅部分有效。抽吸之后向局部注入抗生素，6～8次多可治愈。本研究中有肺不张8例，纤支镜下可见均为黏稠痰栓或血凝块堵塞支气管开口导致肺不张，经活检钳钳取大块痰栓或血凝块、生理盐水支气管灌洗等处理后，患者肺不张复张，治疗后有效率为100%。

总之，纤支镜作为一种有创操作对于危重患者尤其是机械通气患者存在一定的危险性，但应用得当，常可逆转疾病的发展，不失为是一项挽救生命的重要措施。

参考文献

[1]梁标，陈衡华，罗文熙，等.纤维支气管镜在呼吸系统急危重症中的诊治价值[J].中华急诊医学杂志，2002，11（1）：55.

[2]肖翠蓉.浅谈纤维支气管镜检查前后的护理体会[J].中华现代临床护理学杂志，2007，2（6）：121.

[3]莫萍，肖静.纤维支气管镜在ICU气道灌洗的配合和护理[J].中华现代护理学杂志，2006，3（1）：52.

[4]刘玺诚，江沁波，江载芳.纤维支气管镜在小儿支气管异物诊治中的应用及分析[J].中国实用儿科杂志，2007，12：273.

[5]王承辉，刘卫，刘欢，等.纤维支气管镜联合有创加无创机械通气序贯治疗老年COPD严重呼吸衰竭的临床研究[J].中国内镜杂志，2004，10（1）：5-7.

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