摘要：目的探讨以心外表现为首发症状的急性心肌梗死（AMI）的早期诊断方法。方法回顾分析我院2008年1月—2012年12月收治的25例以心外表现为首发症状的不典型AMI患者临床资料。结果心肌梗死因其部位、个体差异以及病程不同，AMI临床症状多种多样，首诊时诊断AMI 6例，被误诊为消化消化系统疾病5例，误诊为神经系统疾病6例，误诊为五官疾病4例，误诊为呼吸系统疾病2例，误诊为骨关节病1例。结论以心外表现为首发症状的不典型AMI的诊断，应全面综合分析病史，及时并动态的检测心电图、心肌酶和肌钙蛋白。
关键词：急性心肌梗死；早期诊断；心肌酶；肌钙蛋白
中图分类号：R542.2R256.2文献标识码：Bdoi:10.3969/j.issn.16721349.2014.06.024文章编号：16721349（2014）06069103
急性心肌梗死（AMI）是内科最严重的急诊之一，病死率较高。早期诊断，以便不失时机地采取抢救措施是降低AMI病死率的关键。由于心肌梗死部位、个体差异以及病程不同，AMI临床症状多种多样。对于有典型临床表现的患者，诊断并不困难，但以某些少见的心外表现为首发症状的不典型AMI给临床诊断带来困难。2008年1月—2012年12月，我科共收治AMI 206例，其中以心外表现为首发症状者25例，为探讨不典型AMI早期诊断的方法，现将25例患者的临床资料分析报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料25例患者均经动态观察心电图及心肌损伤标记物（心肌酶、肌钙蛋白）测定，确诊为AMI，男15例，女10例；年龄25岁～88岁（65.8岁±0.5岁）；中青年人（＜60岁）9例，老年人（＞60岁）16例；发病至入院时间0.5 h至2 d（1.00 d±0.25 d）。
1.2既往病史冠心病病史6例，高血压病史4例，糖尿病病史4例，脑血管意外病史3例，慢性胃炎病史3例，高脂血症病史3例，慢性支气管炎、支气管哮喘病史3例，4例无任何特殊病史记载。其中6例分别合并有上述三种疾病，4例分别合并有上述两种疾病。
1.3临床表现本组临床表现均无典型的心绞痛症状，包括疼痛部位、性质、持续时间均不典型，而是以消化系统、神经系统、呼吸系统及其他系统的疾病表现为首发症状。其临床表现及梗死部位见表1。
表125例不典型AMI临床表现及梗死部位症状例数 梗死部位 就诊科室 上腹痛3下壁、前壁 消化内科、心内科 恶心、呕吐、呃逆3 下壁消化内科牙痛2前壁 五官科咽痛、咽部异物感 2 广泛前壁 五官科 眩晕、一侧肢体无力 2前壁 神经内科咳嗽、气短、呼吸困难 2 前间壁呼吸内科腰腿及关节疼痛2 侧壁、高侧壁神经内科、骨科脑卒中2前壁神经内科 抽搐1正后壁 神经内科昏迷1正后壁 神经内科心衰 1广泛前壁 心内科室颤 2前壁、下壁 心内科无痛性 2前壁心内科、神经内科
1.4辅助检查白细胞计数增高9例，尿隐血和/或蛋白阳性5例，丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶（CKMB）、α羟丁酸氨基转移酶或/和乳酸脱氢酶增高16例；心电图异常19例，其中ST段明显抬高12例；心脏彩超提示室壁运动异常11例，左室舒张功能减低18例，室壁运动异常和左室舒张功能减低7例。
2结果
本组25例患者首诊后6例诊断AMI，收治心血管内科，其他19例收住相关科室（消化内科5例、神经内科6例、五官科4例、呼吸内科2例、骨科1例），确诊后立即在心血管内科给予心电监护、吸氧，嘱患者绝对卧床休息，口服阿司匹林、氯吡格雷（波立维）、阿托伐他汀钙（立普妥）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和硝酸酯类药物，使用抗凝、止痛、镇静、改善血循环、营养心肌等综合治疗，并积极治疗急性心衰、心源性休克和心律失常等并发症。
3讨论
典型AMI的临床表现主要是胸骨后或心前区压榨性疼痛，同时伴有烦躁不安、恐惧感、大汗淋漓、发绀、呼吸困难等，持续时间长达1 h～2 h，甚至10 h，休息或含服硝酸甘油无效，心电图检查可见ST段抬高，心肌酶谱检测升高，肌钙蛋白T阳性。然而，我国约有1/3～1/4的AMI无明显疼痛，临床表现很不典型［1］，致使临床上确诊率低（仅43%），漏诊率高达25%［2］。本组资料显示，以心外表现为首发症状的AMI占同期同类疾病的12.1%（25/206），而老年人约占不典型AMI的64%（16/25），11例有冠心病、高血压、糖尿病、支气管炎等基础疾病，10例有多种疾病，9例心肌酶谱正常，13例心电图未见ST段抬高。首诊时确诊为AMI而就诊于心血管内科6例，确诊率24%（6/25），低于文献报道［3］。误（漏）诊19例，误（漏）诊率76%，以消化系统疾病表现为首发症状者6例，为下壁心肌梗死，5例误诊为急性胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎、肠梗阻等而就诊于消化内科；以呼吸系统疾病表现为首发症状者2例，为前间壁心肌梗死，误诊为肺部感染、支气管哮喘等而就诊于呼吸内科；以耳鼻喉和口腔疾病表现为首发症状者4例，为前壁心肌梗死，误诊为咽炎、扁桃腺炎、牙周炎而就诊于五官科；以神经系统疾病表现为首发症状者7例（老年人5例），为前壁和正后壁心肌梗死，误诊为脑梗死、脑出血、癫痫、三叉神经痛、坐骨神经痛等而就诊于神经内科；以关节疼痛为首发症状者1例，为前壁和正后侧壁心肌梗死，误诊为关节炎而就诊于骨科。这表明AMI病情复杂，早期表现多样，极易造成误诊、漏诊。临床医生特别是非心血管专科的医师要详细采集病史，注意心肌梗死危险因素（吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症）的存在，充分认识AMI表现的复杂性和多样性，把AMI的心外表现与和这些表现相关的各种疾病以及患者本身的基础疾病加以考虑，综合分析，拓宽临床思维。
AMI的诊断依靠临床症状、心肌酶检测及ECG检查。目前对于AMI早期诊断常用的实验室检查有［3］CKMB、肌红蛋白（Mb）、肌钙蛋白T（cTnT），肌钙蛋白最为敏感，但诊断窗口时间较短，早期往往无改变，而随着时间的推移又恢复正常。CKMB在起病后4 h内增高，16 h～24 h达高峰，3 d～4 d恢复正常；Mb 在发病2 h即升高，12 h内达高峰，24 h～48 h恢复至正常水平；cTnT于发病后3 h～4 h升高，发病10 h～120 h内检测敏感性达100%,10 d～14 d降至正常。心电图也是目前早期诊断AMI最常用而且最简便的方法，对于ST段抬高型心肌梗死有特异性，但是由于病程及患者的个体差异，心电图表现常不典型，心电图正常不能排除心肌梗死。毛焕元教授提出无Q波心肌梗死（NQMI）的诊断条件：①STT改变超过24 h，而一过性心肌缺血STT的改变常在数小时内恢复；②胸痛符合AMI，即胸痛持续半小时；③心肌酶或肌钙蛋白符合AMI。如果符合①和③或②和③两条者，可诊断为NQMI［4］。临床医生要重视心肌酶和ECG在AMI诊断时的作用，但又不要过分依赖心肌酶和ECG结果，要动态观察心肌酶和ECG改变，尽可能与以往心肌酶和ECG对照，必要时行心肌核素扫描、超声心动图等检查。因此，临床医生特别是非心血管专科的医师必须掌握AMI患者的临床表现特点，特别是心肌酶学和ECG演变过程，掌握并排除与AMI临床表现相类似的一些疾病如心绞痛、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层动脉瘤、急腹症等，尤其在临床上遇到40岁以上，既往有（或无）冠心病史，无明显诱因而突然发生左心衰，经过全面检查无其他理由解释者；中年以上，突发与饮食关系不大的消化道症状，腹部有无明显阳性体征，用消化道疾病难以解释者；中年以上，突发心律失常，有或无心前区疼痛者；60岁以上老年人，突发头晕、晕厥、烦躁不安、肢体瘫痪、抽搐等中枢神经系统症状，且排除脑神经系统疾病者；年龄较大，有或无高血压病史，无明显诱因突发休克或高血压患者突然血压下降，且经过全面检查排除其他原因所致者；咽痛、牙痛、肩颈痛、腰痛、下肢痛，能排除专科疾病者，呼吸疾病患者突然呼吸困难而不能用感染解释者，均应警惕AMI的可能，应及时行ECG和心肌酶检查，有条件者至少做12导联心电图，鉴于下壁心肌梗死易并发右心室梗死及正后壁心肌梗死，应加做18导联心电图，对每个导联电极位置加以标记，同时进行cTnT检测，并作动态观察，以提高以心外表现为首发症状的不典型AMI的早期确诊率，减少漏诊，避免误诊。
参考文献:
［1］陈国伟，郑宗锷．现代心脏内科学［M］．长沙：湖南科学技术出版社，1996:941.
［2］吴可光．老年急性心肌梗塞诊断与经验［J］．实用内科杂志，1992，12（2）：62.
［3］中华医学会心血管分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中华循环杂志编辑委员会．急性心肌梗塞诊断与治疗指南［J］．中华心血管病杂志，2001，29（12）：711712.
［4］毛焕元．无Q波心肌梗死［J］．临床心血管病杂志，2006，15：195196.
作者简介：张二箭，男，主治医师，现工作于中国人民解放军第二五一医院（邮编：075000）；田福利、张宾，工作于中国人民解放军第二五一医院。
（收稿日期：20131128）
（本文编辑郭怀印）
相关热词搜索： 心肌梗死 现为 首发 症状 诊断