有创机械通气治疗呼吸衰竭的临床研究

【摘要】目的：了解有创机械通气治疗呼吸衰竭的效果分析 方法 呼吸衰竭的患者建立有创人工气道并应用机械通气的方法，治疗21例此类患者，依据临床表现、血气分析等评价疗效。结果 有效14例，有效率66.7%，自动出院3例，死亡9例。结论 有创机械通气是治疗呼吸衰竭的有效方法，机械通气期间要注意并发症的预防，呼吸参 的合理调节，感染的针对性治疗等，以提高疗效。

【关键词】呼吸衰竭；机械通气

【中图分类号】R714.12 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2014）2-0079-02

采用气管插管或气管切开连接呼吸机进行机械通气的方法称为有创机械通气（IPPV）

有创机械通气的适应症：1、肺部疾病：COPD 、ARDS、哮喘、间质性肺疾病、肺栓塞等；2、脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼吸衰竭；3、胸部外伤或胸部手术后；4、严重的胸部疾患或呼吸肌无力；5、心肺复苏术^[1]

我科自2013年1月～2013年11月应用有创机械通气治疗呼吸衰竭患者21例，经过分析笔者认，呼吸衰竭患者抢救成功与否，与有创机械通气选择时机、呼吸参数的调节、呼吸道管理水平及综合治疗措施是否得当有关，现介绍如下。

1 临床资料

1.1 病例入选标准 （1）有可能造成呼吸衰竭的病因，患者出现呼吸困难，缺氧及二氧化碳潴留的临床表现，甚至呼吸停止。（2）血气分析PaO2<55mmHg和（或）PaCO2>50mmHg。（3）呼吸频率相对稳定>15次/min和<40次/min。（4）鼻导管氧疗FiO2达50%以上，经6～12h后PaO2仍小于55mmHg者。

1.2 一般资料 21例患者中，男 13例，女8例；年龄18～82岁，平均67.7岁。引起呼衰的疾病分别为慢性阻塞性肺疾病（COPD）6例，急性中毒6例，心肺复苏3例，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）3例，急性脑血管病1例，重症哮喘1例，恶性肿瘤1例。14例表现为气急、紫绀、呼吸困难；7例表现为呼吸节律和（或）频率改变，甚至呼吸停止。其中8例患者上机已出现呼吸停止，心跳减慢或停止。以上所有患者均因严重呼吸衰竭、呼吸困难、气道分泌物多、意识障碍等符合插管上机标准。

1.3 治疗方法 19例经口气管插管，2例先行经口气管插管后气管切开，气管导管均为聚乙烯材料。应用德国Drager公司呼吸机。起始治疗时，其中9例应用A/C模式，8例采用定容SIMV+PSV模式。呼吸触发阀值1～3L/S或1～3 cmH2O，呼吸频率15～20次/min，吸氧浓度50%～100%，吸气压为8～10cmH2O，PEEP 4～6cmH2O，吸呼比为1∶1.0～1∶1.5，潮气量为6～8ml/kg。同时给予持续心电监护及经皮血氧饱和度监测，根据临床表现及血气分析结果及时调节呼吸参数。机械通气治疗时严格呼吸道管理，加强抗感染治疗，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，合理供给能量等一系列综合治疗措施。连续应用呼吸机10h～13天，平均机械通气时间6天。

1.4 撤机条件及方式 撤机条件：（1）临床缺氧，二氧化碳潴留的症状改善。（2）血氧饱和度在90%以上。（3）血气分析：PaO2>60mmHg，PaCO2<50mmHg（COPD患者可适当放宽血气分析条件）。（4）原发病好转，循环状态稳定，自主呼吸恢复，呼吸道分泌物减少。（5）辅助通气频率<10次/min，吸氧浓度<40%，触发灵敏度置于2.0cmH2O仍能触发呼吸机，潮气量>5ml/kg。此时可考虑脱机，脱机模式选择SIMV+PSV、CPAP+PSV或直接应用PSV模式。

1.5 气管导管的拔除 对撤机成功，并具有良好的气道保护功能，可自主有力地咳嗽，咳痰，吞咽反射良好的患者可以考虑拔管。但意识未恢复正常或处于持续植物状态的患者，应做气管切开并保留气管导管，以供气管内吸引，防止气道阻塞。[2]

1.6 并发症 肺不张1例，为呼吸道分泌物多，已黏稠形成痰栓堵塞或插管过深致左肺不张，在床边拍X线片或肺部体检发现后给予变换体位、加强拍背等一系列治疗后肺不张均消失；气管插管损伤2例，为插管方式粗暴或插管位置过深损伤隆突或右支气管；脱管1例；继发下呼吸道感染13例.

2 疗效评定标准

（1）成功撤机。（2）撤机后患者未出现呼吸困难，缺氧及二氧化碳潴留的临床表现。（3）血气分析：PaO2>60mmHg，PaCO2<50mmHg（COPD患者可适当放宽条件）具备以上3点者为有效，其他均为无效。

3 治疗结果

21例患者有效14例，有效率为66.7%，自动出院3例，死亡9例。

4 讨论

根据有创机械通气治疗呼吸衰竭在临床中应用的进展（1）适当时机及时插管是提高存活率的关键，对明显呼吸困难、紫绀或频繁呼吸暂停的患者，经畅通气道和增加吸入氧浓度或应用无创机械通气后，仍有低氧血症或高碳酸血症者即行有创机械通气，以避免长时间缺氧造成多脏器损伤贻误抢救成功率。上机过晚是造成抢救失败的重要原因。（2）加强对上机患者的监护，根据临床表现及血气分析的变化及时合理地调节呼吸参数，防止通气不足或通气过度。控制吸气峰压，防止吸气峰压过大易致气压伤，同时尽可能降低平均气道压对心脏及循环功能的影响。合理的设置呼气末正压（PEEP）如肺内分流致严重低氧血症给予足够PEEP。以及对吸入氧浓度的控制。（3）严格呼吸道管理防止继发下呼吸道感染。气管插管患者中肺炎的发病率为非机械通气患者的6～21倍[3]，定期全面消毒，及时拍背吸痰避免堵管及肺不张。加强抗感染治疗，气管插管后病原菌可不通过鼻咽防线直接进入肺部，吸痰等操作如不能严格无菌观念均可引起或加重肺部感染使撤机延迟或失败。特别危重病患者防御能力低下，条件致病菌也可引起严重肺部感染。对上机患者分别做痰培养加药敏，根据痰培养结果选择敏感抗生素。（4）尽量减少人机对抗，在使用呼吸机过程中经常发生患者自主呼吸及呼吸机频率不同步现象，样既加重呼吸肌负荷致呼吸肌疲劳，又有发生气压伤的危险。我们在排除了插管位置不当，参数调节不合理，内环境不稳定等因素后给予适当镇静剂减弱患者自主呼吸做到人机协合。（5）呼吸衰竭的患者，多数合并其他脏器的功能损害，所以在救治呼吸衰竭患者时要通盘考虑，对可能影响呼吸功能的问题，要即时纠正，如心功能不全、电解质紊乱、酸碱失衡等，保持内环境稳定，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，合理供给能量，禁食患者加强全静脉营养，对胃肠功能恢复者尽早胃管鼻饲，避免能量耗竭致撤机困难。对上机患者每日进行血气分析、血糖及电解质等监测，随时掌握病情变化，这样才能提高呼吸衰竭抢救的成功率。

5 结语

有创机械通气是治疗呼吸衰竭的一积极有效的措施，由于本组病例数不多，特别是COPD，药物中毒以外的其它疾病例数更少，积累经验还不足，有创机械通气用于COPD以外疾病所致呼吸衰竭需要进一步研究。

参考文献

[1]沈洪.急诊内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：22[2]沈洪.急诊内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：26[3]肖正伦.危重症监护医学与ICU[M].广州：广东人民出版社，2004：208.

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