1例老年AECOPD患者并发呼吸循环衰竭的护理体会

慢性阻塞性肺疾病是老年人较为常见的一种呼吸系统疾病，其特点是不可逆的气流受限，并且程度逐渐加重。严重的COPD患者可能出现如反复加重、慢性缺氧、肺动脉高压甚至右心衰竭等一系列并发症，其中大部分死于呼吸衰竭；如果合并心血管等疾病时，其病死率则更高[1]。WHO资料表明[2]：COPD已经居于全球病死因顺位的第6位，预计在2020年之前它将上升至第3位。我科于2014年2月收治了1例老年AECOPD并发呼吸循环衰竭患者，经积极监护治疗及护理，患者转入普通病房，现将护理体会报告如下。

1临床资料

患者马某，男，78岁，病历号300087780，因"咯血半天"于2014年2月12日入呼吸科，入院诊断：①支气管扩张伴咯血；②肺炎；③慢性阻塞性肺疾病 急性加重期；④右肺叶减容切除术后。入院后予以止血、抗感染、化痰等治疗；2月22日，20∶30因"呼吸衰竭，重症肺炎"转入ICU，入科后予以床边行经纤支镜行气管插管机械通气，抗感染；22∶30患者突然心率快，最快160次/min，血压降至59/35 mmHg，心电监护提示室速，床边心电图示房颤，完全性右束支传导阻滞，CVP 12 mmHg，考虑"急性右心衰竭"立即予以补液、去甲肾上腺素维持有效灌注、胺碘酮转复心律，患者逐渐缓解症状，经积极治疗于3月1日脱机拔管，3月3日转入普通病房。

2护理

2.1紧急抢救 患者咳痰无力，痰量多，呼吸困难，血气示Ⅱ型呼衰 转入前，预测是否需要全氧面罩、简易呼吸器、备好抢救用品：升压药、抗心律失常药、镇静剂、呼吸机，及时做好气管插管抢救配合，提高抢救成功率。

转入后，协助配合床边行纤支镜经鼻行气管插管机械通气，插管前检查气管插管包装完好效期内、气囊完好，气管导管内插入纤支镜，遵医嘱予以咪达唑仑2 mg静脉注射，2%利多卡因5 mL分次气道内滴入局麻，予纯氧吸入，插管时间不超过30 s，持续心电监护[3]。

2.2以肺部感染控制窗（PIC窗）为切点行有创-无创补救通气护理 有创-无创通气补救治疗是气管插管机械通气患者（ETMV），符合符合撤机拔管条件后拔管，若再次加重后给予NIPPV。有创-无创序贯通气是在未满足拔管和撤机条件下，提前拔管，改用NIPPV，然后逐渐撤机的通气方式[4]。我科该患者采取了前种方式，在PIC窗出现、心功能改善、血流动力学稳定、营养及内环境纠正、镇静剂咪达唑仑合理撤退、肌力及自主咳痰能力可、意识清楚，予以撤机拔管，夜间间断予以NIPPV，而并未过分追求有创-无创序贯机械通气。

2.2.1有创通气护理 该患者有创通气的关键是分泌物的引流，保证机械通气效果。注意保持呼吸道通畅，及时清除口咽部分泌物，按需吸痰。做好气管插管囊内压的管理，维持囊内压25～30 cmH2O。监测呼吸频率，节律，呼吸深度，血氧饱和度，根据医嘱血气监测。

2.2.2对PIC窗的观察 王辰等提出以PIC窗作为有创通气和无创通气的切换点，能比较准确地早期拔管时机[5]，故准确观察病情对及时掌握PIC窗很重要。

①注意观察吸出痰量、颜色、粘度；②患者的每日体温；③吸痰时咳嗽反射；④肌力；⑤实验室检查如WBC、N、、PCT、CRP、胸片等；⑥关注患者的容量管理，患者早期重症肺炎并急性右心衰，出入量是正平衡，PIC窗出现右心衰减轻后，出入量是负平衡控制，为早脱机拔管创造条件。

2.2.3无创通气护理 3月2日，01∶00患者气喘、气急、听诊哮鸣音明显，SPO2 88%，遵医嘱无创面罩辅助通气2 h，缓解呼吸肌疲劳。

无创通气中，①首先应站在患者旁边，观察人机协调，指导患者有规律地放松呼吸，使患者能配合和适应；②观察症状：如鼻面罩漏气少，压力调整合适，上机后很快感觉舒适，喘憋减轻；③观察面部与面罩接触部位是否红肿、糜烂并及时调整面罩系带松紧度，既不漏气叉与面部压力最小，以能容纳两个手指为宜；④观察患者腹胀情况，开始使用面罩时，容易发生不自主吞咽活动造成胃胀；遵医嘱予以暂停鼻饲肠内营养；⑤注意气道湿化，湿化度适中，患者感觉舒适，湿化不足或无湿化，患者感觉口干不适，有时难以耐受，湿化过度则出现管道积[6]。

2.2.4撤机后护理 ①COPD患者氧疗原则是低浓度、低流量吸氧，由于夜间迷走神经兴奋，患者夜间易氧饱和度下降，我们应意识患者氧饱和度不低于90%即可满足其代谢需求，不必错误的通过提高吸氧流量提高氧饱和度，否则只会使得其反，加重患者二氧化碳潴留，更加加重缺氧[7]。关注血气情况，尤其是pH值及PaCO2。②关注心功能情况。

2.3维持组织有效灌注 患者20∶30入科后予以床边行经纤支镜行气管插管机械通气，抗感染；22∶30患者突然心率快，最快160次/min，血压降至59/35 mmHg，心电监护提示室速（床边心电图示房颤，完全性右束支传导阻滞），CVP 12 mmHg。

2.3.1鉴别心电监护干扰 ICU监护病房患者都是持续心电监护，监护中的干扰性号屡见不鲜，该患者监护仪示室速且伴有血流动力不稳，按常规应首选电复律，但我们仍是从监护仪上Ⅰ、Ⅱ导联的区别，结合床边12导联心电图，做出了正确鉴别处理，立即予以补液、去甲肾上腺素维持有效灌注、胺碘酮转复心律。

2.3.2容量管理 患者入科后Hr160次/min，Bp 59/35 mmHg，床边心电图示房颤，完全性右束支传导阻滞，CVP 12 mmHg。CRP 115 mg/L，WBC 16.66×109/L，N93.5%，NT-proBNP 3673 pg/mL，PCT4.21 ng/mL。考虑感染合并呼衰、右心衰，扩容补液血压改善不明显，予以去甲肾上腺素0.5 ug/Kg/min泵入；针对该患者感染及右心衰导致的有效血容量不足一方面补液扩容，效果不明显时尽早加用去甲肾上腺素，防止过度液体复苏引起心衰加重。早期动态监测CVP在12～16 mmHg，中后期随着感染的控制，逐渐控制出入量平衡（动态监测CVP 7～9 mmHg）、减少去甲肾上腺素剂量，直至停用。减少至停用去甲肾上腺素过程中，严密监测生命体征变化。

3结论

国内资料显示，80%～90%的COPD急性发作时由支气管-肺部感染引起，感染使病情加重并进而出现呼吸、循环功能不全及有关合并症，住院率及病死率上升。因此对COPD急性发作期治疗应包括四大方面：①积极抗感染，②治疗呼吸功能不全，③治疗循环功能不全（主要是肺动脉高压、右心功能不全、心律失常），④防止并发症[8]。

3.1积极抗感染是基础，正确留置标本送检，遵医嘱根据药敏结果使用抗生素。

3.2循环方面，由于缺氧、高碳酸血症、COPD等引起肺血管收缩，肺动脉高压，肺循环阻力增加和血流受阻，造成右室劳损，造成右室容量和压力超负荷。接着右室扩张、肥厚、压迫左心室，导致左心室前负荷、心输出量和冠脉灌注降低。对于此类患者，如果按照传统方法，对右心衰竭予以积极液体复苏，可能导致患者病情恶化。这些患者容量管理的难点在于寻找最佳的右心室前负荷以避免心室相互作用对左心功能的不利影响。目前认为当患者右房压>15 mmHg，应当限制液体复苏，而当右房压<12 mmHg应当予以液体复苏，维持右房压在12～15 mmHg。推荐结合应用有创（肺动脉导管）和无创检查（超声心动图）评估右心室充盈压和CO，谨慎进行补液实验[9]。我科的该患者，老年、COPD、重症肺炎并发呼衰、右心衰、难治性体循环低血压，①给予补液扩容，增加左室舒张充盈压，注意动态监测CVP；②尽早应用儿茶酚胺类药物维持有效灌注，防止过度液体复苏。患者心率160次/min，血压59/35 mmHg，此时禁用多巴胺和多巴酚酊胺，以免导致恶性心律失常；另患者感染指标均高，我们遵医嘱予以去甲肾上腺素静脉泵入；心律失常方面，对于心电监护提示的血流动力不稳的室速，注意鉴别干扰，观察细微，必要时心电图对照，才能正确鉴别处理；临床上，ICU医师多开立长期及临时液体，加上血管活性药物的使用，我们有的护理人员有的三班分量输进去，有的少用，好些的能"某种程度"上量出为入，或是询问医师每小时多少入量，然后机械执行，如何真正参与容量管理，给予患者个体化的动态的容量管理，我们护理人员仍然任重而道远。

3.3机械通气方面 比较严重的支气管-肺部感染所诱发的COPD急性发作合并重度II型呼衰，气管插管后行机械通气是一种极为有利的治疗方法，可以迅速缓解呼吸衰竭并在充分气道引流和有效抗感染治疗的基础上，使肺部感染在短期内得到控制。此后，由于COPD患者存在气道阻塞和呼吸肌疲劳，在一个时期内自主通气功能尚不能满足机体需要，故仍需要靠机械通气。但在机械通气过程中，因存在人工气道，易于发生呼吸机相关肺炎，使治疗过程反复，撤机过程亦发生反复和延迟，甚至造成呼吸机依赖状态。实际上，机械通气后5～7 d左右，患者常有一个支气管-肺部感染得到有效控制的时期，表现为痰量减少，粘度变稀，痰色转白，体温下降，血白细胞计数降低，胸片上支气管-肺部感染影消退，进入"肺部感染控制窗"。本科该患者临床显示肺部感染控制窗出现后及时地拔除气管内导管，夜间间断无创面罩辅助通气，有利于减少有创通气时间，降低VAP的发生，也有利于防止患者对呼吸机过度依赖造成撤机困难。

综上所述，通过系列综合治疗和护理措施，使该患者得到最大限度的恢复，顺利转出ICU。

参考文献：

[1]Bellamy D， Booker R. Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Primary Care[J].Class Publishing， London，2004.

[2]World Health Organization.The World Health Report on Pulmonary Rehabilitation 2000-Health Systems；Improving Performance [J].WHO，Geneva，2000.

[3]陶小秀，田玉珍.经鼻气管插管抢救慢性阻塞性肺病II型呼吸衰竭的护理[J].临床肺科杂志，2006，11（3）：418.

[4]朱蕾.机械通气[M].上海：上海科学技术出版社，2012，6：253.

[5]王辰，商鸣宇，黄克武，等.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性呼吸阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究[J].中华结核和呼吸杂志，2000，23：212-216.

[6]于凤跃，曾秀云，聂芳.COPD急性发作期患者无创通气的护理体会[J].解放军护理杂志，2007，24（11）：48.

[7]何杏兰，郑东英，郑惠英.针对慢性阻塞性肺病的血氧特点实施护理干预[J].中国实用护理杂志，2006，22（7）：7-8.

[8]中华医学会.慢性阻塞性肺病诊治指南（2007年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17.

[9]Foley RJ. Right Ventricular Failure in the Critically Ill Patient With Pulmonary Arterial Hypertension [J]. Clinical Pulmonary Medicine，2008，15（3）：161-166.

编辑/肖慧

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