【摘要】目的：分析胃肠道间质瘤（GIST）的CT和MRI特点，探讨CT及磁共振成像（MRI）在GIST诊断中的价值。方法：回顾性分析经病理证实的20例胃肠道间质瘤的临床及CT、MRI资料。结果：20例GIST中肿瘤位于胃10例，十二指肠2例，空回肠5例，肠系膜3例。MRI和CT均发现肿瘤，CT表现为软组织肿块，密度不均，可坏死，增强扫描明显不均匀强化；MRI表现为 T1加权图像上呈较低信号或等信号，T2加权图像上呈不均匀等、高信号。结论：CT、MRI有一定的特征性表现并可清楚定位提供肿瘤及其与毗邻组织的解剖关系，对胃肠道间质瘤的诊断有着较高价值。
【关键词】胃肠道；间质瘤；体层摄影术；X线计算机；磁共振成像
胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是近年来随着免疫组化及电镜技术的发展而提出的新的病理学概念，它包括了以往的胃肠道平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经鞘瘤等。目前，GIST别定义为一种存在频发c-kit基因突发，表达KIT蛋白，CD117免疫组化染色阳性，以梭形细胞和上皮样细胞为主的胃肠道间叶源性肿瘤[1]。以往由于对GIST认识不足，常使GIST的确诊和及时治疗遇到困难。通过对2003 年1月～2007年12月收治的20例胃肠道间质瘤患者各种影像学检查方法进行分析，总结GIST的影像学特点以提高胃肠道间质瘤的诊断水平。
1资料与方法
1.1临床资料
2003年1月～2007年12月期间经手术病理证实的GIST 20例，其中胃10例，十二指肠2例，空回肠5例，肠系膜3例。男性14例，女性6例；年龄20～81岁，平均52.5岁。临床表现为腹痛18例，腹部包块11例，消化道出血8例，贫血6例，不全性肠梗阻2例。
1.2检查方法
20例GIST中，13例CT检查，采用东芝Aquilion16层螺旋CT，平扫后静脉团注非离子型对比剂增强扫描，6例进行后处理重建CTA。7例磁共振成像（MRI）检查，采用Philips Gyroscan 1.0 NT，常规行快速自旋回波序列T1WI （TSE-T1WI）、T2WI及增强扫描。
2 结果
2.1CT
13例GIST均显示为软组织肿块影，部分（8/13）见不完整包膜，密度不均匀，肿块向腔内、外生长，直径8～15 cm；9例肿块内部见不规则大片状坏死液化灶，典型病例肿块内可见气体进入，其中4例肿块边缘可见条带状钙化；增强扫描病灶呈不均匀明显强化，血管造影检查（CTA）显示供血动脉增粗。本组病例均未见淋巴结转移肿大征像。1例肿块不规则，包膜不明显，伴有肝转移。
2.2MRI
7例GIST，大部分（5/7）边界清晰，可见不完整包膜及肿块内不规则坏死区，直径5～18 cm。T1加权图像上呈较低信号或等信号，T2加权图像上呈不均匀等、高信号，增强扫描不均匀较明显强化；2例可见肿块内出血，坏死和出血MRI信号具特点。对周围器官或组织有不同程度压迫、推移征象，恶性病例分界不清。
2.3病理结果
20例均手术探查，肿块直径6～18 cm，肿块内部可见坏死，8例可见不完整包膜；11例获切除1例因与大血管粘连明显而仅活检。肿瘤黏膜下生长为主，向腔内或浆膜外扩展，其中11例诊断为恶性GIST。免疫组化检查，20例GIST中瘤细胞波形蛋白（vimentin）阳性16例，人造血干细胞抗原（CD34）阳性18例，c-kit(CD117)阳性3例，神经源性特异标志物（S-100）蛋白阳性2例。
3讨论
胃肠道间质瘤是较少见的黏膜下肿瘤，据估计，其占胃肿瘤的1～3％，小肠肿瘤的20％，结肠直肠肿瘤的0.2～1.0％。就分布部位来讲，约70％的GIST发生于胃，20％发生于小肠，少于10％的病例发生于大肠，偶见于胃肠道外的肠系膜、腹腔、腹壁。本组1例同时发生于胃和肠系膜。
3.1临床表现
本病好发于中年以上人群，男性较女性多见。主要症状为反复发作的腹部隐痛、腹部包块，胃肠道出血、贫血、恶心、呕吐、消化不良和体质量下降等也较常见，有时可有肠梗阻症状。这些症状及体征无特异性，通常在肿瘤较大时才出现，或在体检时偶然发现。Nishida等[2]认为GIST的临床表现与肿瘤大小有关，肿瘤大于3 cm或出现坏死溃疡时，才会出现临床症状。
3.2CT检查
结合本组结果及文献，笔者认为常规上消化道钡餐检查对十二指肠的GIST 较有帮助，但对空回肠的GIST则常不能发现，数字减影血管造影（DSA）对病灶隐匿、尤其是有活动性出血的患者有重要诊治价值，而B 超和CT 均能对病变的形态、大小、内部结构以及与邻近组织器官的关系作出较准确的评估。尤其是CT，病灶显示清晰、正确，周围结构关系显示清楚，是小肠GIST 的检查首选[2]。在CT 表现上，小肠的GIST：①可呈多种形态，但大多境界清晰光整，即使是巨大的恶性GIST，其对周围组织的浸润也相对轻微，仅表现为肿块边缘与邻近结构的分界趋于模糊。②肿块多富于血供，内部出血、坏死、囊变显著，增强扫描实质部分多有较明显强化。③多经血脏等处转移是小肠GIST 最可靠的恶性征象[3]。目前认为GIST没有特异性的CT表现，仅根据影像表现不能于平滑肌类肿瘤和神经源性肿瘤鉴别，确诊还有赖于病理学（免疫组化）[4,5]和电镜检查。
3.3影像学表现
①胃肠道钡餐造影基本可检出胃肠腔内和腔内外生长之腔内瘤体，X线片清晰显示GIST的充盈缺损轮廓，形态，表面及周围黏膜皱襞受压、变平、消失以及显示的桥形皱臂征象和表面溃疡。即使肿瘤巨大，病变段与正常组织分界仍较清楚。常规上消化道钡餐检查对十二指肠的GIST 较有帮助，但对空回肠的GIST则常不能发现。②肿瘤通常发生于肌层，向内或向外生长，因此在CT或MRI上多表现为境界较清晰的肿块，多表现为边缘清晰的压迫、推移；肿块内部密度不均匀，可见大片液化坏死区，多见于直径大于3 cm的肿瘤。部分病例CT可见“Torri-celli-Bernoulli”征，可见坏死、破溃与空腔器官相通，气体进入肿瘤病灶内，颇具有特征。肿块多富于血供，因而增强扫描呈不均匀明显强化，坏死、液化区因无增强而更加清楚，供血血管增粗。CTA显示具优越性，可在增强扫描后处理重建即可，不需要另外的血管造影检查。③GIST的MRI信号是不均匀的，这也与肿瘤内部出血、液化、坏死有关。T1WI图像上GIST表现为不均匀的低信号或稍低信号，T2WI图像上表现为不均匀稍高或高信号，坏死区信号较具特点。1例肿块内可见出血的信号改变，肿瘤内较大的出血或坏死液化区的边缘通常是光整、清晰的。此外，MRI能多轴面成像，有助于肿瘤的准确定位及其与周围组织的关系。④恶性间质瘤可有肝、腹膜等转移侵犯，但淋巴结转移性肿大罕见；复发及转移灶的影像学表现与原发灶相同。本组病例有1例肝转移，但均未见淋巴结转移。
3.4良恶性GIST判断
GIST的良恶性判断尚无统一标准，结合文献[2-9]归纳如下：①按发生部位，局限在食管者预后较好，发生于胃的GIST多倾向于良性，良恶性肿瘤的比率约为3～5∶1[4]；发生于小肠的多倾向于恶性。本组病灶发生坏死、液化、气体进入的病例全部见于小肠。②肿瘤较大（＞5 cm）、肿瘤内部有明显坏死，提示肿瘤有恶性倾向。本组病例肿瘤直径6～18 cm，11例肿块内有坏死、液化，而病理均证实为恶性GIST，影像诊断与病理符合。③GIST较可靠的恶性征象是肿瘤浸润到邻近组织、器官，与附近结构分界不清，或伴有网膜、肠系膜、腹膜腔、肝脏的转移。
总之，胃肠道钡餐造影适合作为常规检查，诊断准确率不高；CT、MRI有一定的特征性表现并可清楚定位提供肿瘤及其与毗邻组织的解剖关系，并对定性有帮助，诊断准确率高，对GIST的定位及定性诊断是有效的，仔细分析可提示诊断及判断良恶性，对指导临床诊治有帮助。
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（收稿日期：2008-10-29）
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