TCT、HPV和阴道镜下宫颈组织活检对宫颈病变的诊断价值

报告正常、炎性改变均为细胞学阴性；未明确诊断意义的ASCUS或其以上的病变为细胞学阳性。

1.2.2 HPV-DNA 检测 采用第二代杂交捕获技术，可检测13种高危型HPV（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68型），并根据样本荧光光度值和阳性定标的比值来判定结果，其比值≥1.0为阳性。于非月经期采样，取材前24 h内禁性生活，3 d内禁阴道用药和灌洗。4℃冰箱保存。对病毒DNA进行定性、定量分析，以标本的相对荧光光度值与阳性定标阈值的比值≥1.0为阳性。

1.2.3 阴道镜检查与宫颈活检 阴道镜（SLC-2000B）检查由专科医师进行，检查对象：TCT、HPV结果中一项或均阳性患者进行活检。应用SLC-2000B数码电子阴道镜，详尽观察宫颈表面的鳞状或柱状上皮，了解血管的收缩反应，判断表面病变的性质。分别于宫颈涂3%醋酸、1%碘溶液，观察镜下转化区、异常上皮（镶嵌、白斑基底、橘黄色改变或猪油状改变等）、异常血管（螺旋状、点状、中断、线球状、粗大状或血管反应差）、病灶边界等进行观察，对可疑病变部位进行活检。对未发现明显异常图像或不典型者行宫颈搔刮和宫颈3、6、9、12点处活检。组织标本经福尔马林液固定染色后进行显微镜下观察，经两位高年资病理医师独立阅片后诊断。依据宫颈有无病变、病变程度分为：良性细胞改变、上皮内瘤变（按病情轻重分CINⅠ～Ⅲ级）或原位癌、浸润癌；组织学阳性包括CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ和浸润癌。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计软件对数据进行分析，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TCT与宫颈活检的组织病理学结果的比较

阴道镜下宫颈组织活检病理结果≥CINⅠ的阳性检出率为60.89%（204/335）。宫颈活检的组织病理学阳性率明显高于TCT的阳性检出率[6.52%（335/5137）]。宫颈细胞学LSIL诊断的符合率为90.91%（60/66）；HSIL及以上病变诊断符合率显著高于ASCUS的符合率（表1）。

2.2 HPV与TCT检测结果的比较

335例TCT异常患者检测HPV的阳性率为66.57%，其中ASCUS为56.84%（133/234），LSIL为83.33%（55/66），HSIL为100.00%（35/35），表明随着TCT检测结果级别的增加，HPV阳性检出率升高，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3 HPV结果与宫颈组织病理结果比较

在335例中，HPV（+）中≥CINⅠ的检出率为81.16%（181/223），HPV（-）中≥CINⅠ的检出率为20.54%（23/112），两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。HPV（+）中良性病变的阳性率为18.83%（42/223），与≥CINⅠ阳性率比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表3），显示HPV阳性组宫颈病变的程度亦明显大于阴性组（P<0.05），结合阴道镜的宫颈组织病理检查可以显著降低HPV检查的漏诊率。

3 讨论

3.1 TCT在宫颈疾病筛查中的意义

TCT是指采用TCT系统对宫颈细胞进行细胞学分类诊断，是国际上先进的一种宫颈癌细胞学检查措施，与传统的巴氏涂片方法比较，可以增加标本的满意度、提高异常细胞的检出水平。其对宫颈恶性细胞的检出率为100%，同时能发现部分癌前病变。但是TCT结果中ASCUS细胞的检出率占5%～10%，其中可能是炎症或反应性增生等良性改变，亦可以是恶性病变[10]，为此正确处理此部分患者对筛查有重要意义。如果处理不当可能会造成漏诊乃至误诊。

本研究显示，TCT具有较好的宫颈病变筛查效果，与阴道镜活检病理诊断结果比较差异有统计学意义，两者结合可明显提高阳性筛出率，指导临床诊疗。影响TCT诊断准确性的因素：标本采集、染色技术、阅片技术、规章制度等，液基细胞学虽可克服传统巴氏涂片的不足，提高涂片的质量、满意度，并采用TBS分类系统帮助提高细胞学的诊断准确性，然而条件仅是增加了细胞学诊断更加接近组织学诊断率，却无法避免病变的局限、位置较深等取样困难因素，离体细胞与活体细胞在形态、功能的差异，为此仍有漏诊的可能。TCT检查具有无创性、敏感性好、阴性预测值高等优点，较适用于国家疾病的初步筛查，然而在筛查过程中如只用TCT来衡量是否存在宫颈疾病是不科学的，特别是LSIL和其以上病变。目前常将HPV分型检查作为其分流管理[11]，必要时结合阴道镜下宫颈活检进行组织学诊断来补充。

3.2 HPV-DNA检测的临床意义

HPV是一种属于乳头多瘤空泡病毒科的A亚群，是球形DNA病毒，具有宿主特异性及亲和力，可引起人体皮肤黏膜的鳞状上皮增殖。现已分离出130多种，其中10多种亚型感染与宫颈癌发病有关[12-13]。HR-HPV持续感染是宫颈癌前病变和宫颈癌的基本原因[14-15]，HR-HPV DNA能随机整合到宿主基因组，表达E6、E7[16]癌基因，使宿主细胞永生化成为癌变细胞[17-20]，为此HPV检测是预防宫颈癌的关键之一。一般HPV局部感染较形态学发生改变早，因而在“潜伏期”只能采用检测HPV-DNA来发现HPV。为此对高危人群进行HPV检测有助于早发现、诊断宫颈病变；也可作为宫颈细胞学检查异常分流及宫颈病变治疗后病灶残留、复发的判定、疗效评估与随诊。TCT和HPV在宫颈病变的筛查中具有重要的作用，各有优缺点。TCT受主客观条件的影响较多，有漏诊、过度诊断之可能；HPV-DNA结果阳性仅能说明存在病毒感染，感染的病毒可被机体自身免疫功能清除，仅有少数高危型病毒长期持续局部存在才有致病的可能。为此应用TCT联合HPV-DNA检测，来明确需要做阴道镜活检的人群，一可减少漏诊，二可减少不必要的宫颈损伤、经济负担。

3.3 阴道镜活检病理

1925年HansHinselman发明了阴道镜，经过半个多世纪的发展，阴道镜已普遍应用于女性下生殖系统疾病的诊断，尤其是癌前病变、早期癌及性疾病。其能将观测到的图像放大10～60倍，借助此种放大效果，了解病变区血管、组织异常，并在上述区域活检，有助于提高诊断的准确率，为疾病的早期诊断提供可靠依据。但因阴道镜下活检仅是可疑病变取材或评估多点取材，存在送检的组织不够全面、深度不够、病变位于宫颈管内问题，虽宫颈搔刮可解决部分问题，但是存在漏诊、级别下降的可能。

在宫颈癌的筛查中，单独应用TCT具有一定比例的漏诊，如联合HPV检测能提高宫颈癌的检出率，但是考虑成本效益或HPV检测的较高敏感度，现在仍很难确定哪一种是最佳的方法。现在，TCT、HPV-DNA检测结合阴道镜活检组织病理学检查在宫颈疾病的筛查中是循序渐进的，为此在实际的临床工作中如何合理使用这几项检查方法，对更好地发现宫颈癌前病变、阻断病程、预防其发生发展具有重要的临床意义。虽然现实存在诸多问题亟待解决，但笔者终相信，随着深入研究及更多证据的出现，对宫颈癌筛查的认识也会越来越深入，对筛查方法的甄别和判断也会更加科学。

[参考文献]

[1] Arbyn M，Castellsagué X，de Sanjosé S，et al.Worldwide burden of cervical cancer in 2008[J].Ann Oncol，2011，22（12）：2675-2686.

[2] Forouzanfar MH，Foreman KJ，Delossantos AM，et al.Breast and cervical cancer in 187 countries between 1980 and 2010： a systematic analysis[J].Lancet，2011，378（9801）：1461-1481.

[3] Wright TC Jr，Massad LS，Dunton CJ，et al.2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ[J].Am J Obstet Gynecol，2007，197（4）：340-345.

[4] 李倩.宫颈上皮内瘤变锥切术后复发高危因素研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2011，27（3）：220-222.

[5] zur Hausen H.Papillomaviruses in the causation of human cancers-a brief historical account[J].Virology，2009，384（2）：260-265.

[6] Alonso I，Torné A，Puig-Tintoré LM，et al.Pre-and post-conization high-risk HPV testing predicts residual/recurrent disease in patients treated for CIN2-3[J].Gynecol Oncol，2006，103（2）：631-636.

[7] Rey-Ares L，Ciapponi A，Pichon-Riviere A.Efficacy and safety of human papilloma virus accine in cervical cancer prevention：systematic review and meta-analysis[J].Arch Argent Pediatr，2012，110（6）：483-489.

[8] Ramanakumar AV，Goncalves O，Richardson H，et al.Human papillomavirus （HPV）types 16，18，31，45 DNA loads and HPV-16 integration in persistent and transient infections in young women[J].BMC infect Dis，2010，10（1）：326.

[9] de Villiers EM.Human pathogenic papillomavirus types：an upgrade[J].Curr Top Microbiol Immunol，1994，（186）：1-12.

[10] Stany MP，Bidus MA，Reed EJ，et al.The prevalence of HR-HPV DNA in ASC-US Papsmears：a military population study[J].Gynecol Oncol，2006，101（1）：82-85.

[11] Guo M，Gong Y，Wang J，et al.The role of human papillomavirus type 16/18 genotyping in predicting high-grade cervical/vaginal intraepithelial neoplasm in women with mildly abnormal Papanicolaou results[J].Cancer Cytopathol，2013，121（2）：79-85.

[12] Ronco G，Dillner J，Elfstrom KM，et al.Efficacy of HPV-based screening for prevention of invasive cervical cancer：follow-up of four European randomised controlled trials[J].Lancet，2014，383（9916）：524-532.

[13] Dunne EF，Klein NP，Naleway AL，et al.Prevalence of HPV types in cervical specimens from an integrated healthcare delivery system：baseline assessment to measure HPV vaccine impact[J].Cancer Causes Control，2013，24（2）：403-407.

[14] Badaracco G，Savarese A，Micheli A，et al.Persistence of HPV after radio-chemotherapy in locally advanced cervical cancer[J].Oncol Rep，2010，23（4）：1093-1099.

[15] Brandsma JL，Shlyankevich M，Zhang L，et al.Vaccination of rabbits with an adenovirus vector expressing the papillomavirus E2 protein leads to clearance of papillomas and infection[J].J Virol，2004，78（1）：116-123.

[16] Schwarz E，Freese UK，Gissmann L，et al.Structure and transcription of human papillomavirus sequences in cervical carcinoma cells[J].Nature，1985，314（6006）：111-114.

[17] Oh KJ，Kalinina A，Bagchi S.Destabilization of Rb by human papillomavirus E7 is cell cycle dependent：E2-25K is involved in the proteolysis[J].Virology，2010，396（1）：118-124.

[18] Gammoh N，Isaacson E，Tomai V，et al.Inhibition of HPV-16 E7 oncogenic activity by HPV-16 E2[J].Oncogene，2009，28（23）：2299-2304.

[19] Huh K，Zhou X，Hayakawa H，et al.Human papillomavirus type16 E7 oncoprotein associates with the cullin 2 ubiquitin ligase complex，which contributes to degradation of the retinoblastoma tumor suppressor[J].J Virol，2007，81（18）：9737-9747.

[20] Jeon S，Allen-Hoffmann BL，Lambert PF.Integration of human papillomavirus type 16 into the human genome correlates with a selective growth advantage of cells[J].J Virol，1995，69（5）：2989-2997.

（收稿日期：2016-01-25 本文编辑：王红双）

相关热词搜索： 宫颈 活检 病变 阴道 诊断