【摘 要】通过主动发挥基层社区卫生服务机构优势，全面承担起儿童眼睛健康工作，为辖区儿童提供眼病防治知识宣传和诊疗服务。方法：对0-15岁儿童的家长、6-15岁儿童、进行问卷调查、宣传培训，开展儿童眼病筛查，提供转诊服务。结果：将眼科疾病的筛查与日常儿童保健、学生体检相结合，能够及时发现患眼病的儿童，并进行综合干预和治疗。讨论：社区卫生服务机构有效整合资源，早期引导树立全人群防病意识和就医理念，早期发现儿童眼病，及时开展规范诊疗，更好地保障儿童的健康。
【关键词】社区主导；儿童眼病；干预模式
【中图分类号】R258.26 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019（2018）20--01
近年来，随着社会的持续发展，环境污染、电脑和手机的大量使用、学习时间和压力的增加、用眼不科学等因素影响，儿童眼科疾病，如：屈光不正（近视、远视、散光）、斜视、弱视、结膜炎、眼睑内翻、睫毛倒插（倒睫）、上睑下垂等疾病发病率越来越高、发病年龄越来越小，已经严重影响了儿童身心健康的发展。充分发挥社区卫生服务机构的作用，了解儿童眼病的基本症状、及早发现相关的病症、及时采取有效的治疗措施具有积极的作用，对于孩子的一生来说都是意义重大的。
1 儿童眼病防治现状
1.1 2015年上海市对社区卫生服务机构眼病防治资源进行现况调查发现：上海市社区卫生服务中心眼科资源和眼保健服务能力参差不齐，专业眼科技术人员缺乏，公共卫生眼防人员结构层次偏低且流动性较大，眼病筛查设备落后，公共卫生眼病防治经费投入不足[1]。而昆明市情况更不容乐观，眼科资源总量不足、质量不高、分布不均的问题突出；家长、老师、孩子对眼病健康防护知识普遍缺乏；许多儿童眼病从外表看不出来，需要专业的医生和设备才能检查出来，而基层往往既缺少人又缺少设备；大多数儿童往往已经出现了明显的症状才去就诊，贻误了有效治疗的时机。
1.2 社区卫生服务中心是卫生保健體系最重要的基层网络。服务内容涵盖了人的一生，包括孕产妇管理、0-6岁儿童保健、预防接种、传染病防治、健康教育、慢性病管理、老年人管理等，其中儿童保健工作是所有服务的基础。社区医生通过对0-6岁的系统保健管理、中小学生的日常体格检查工作，随时监测儿童的生长发育情况，是与儿童接触最为密切的医务工作者。
1.3 日常社区卫生服务机构开展0-6岁儿童保健、中小学生体检过程中，发现大量的儿童患眼科疾病，如：屈光不正、结膜炎、倒睫、斜视等，但由于缺少专业的医生筛查，家长不能及时发现和进行干预矫正，或者不能及时到规范的眼科疾病诊疗机构治疗，很容易漏诊某些严重的丧失视力性眼病，错失良好的治疗时机，发展到不可逆的阶段，给患者带来难以弥补的巨大损失。
1.4 目前疾病防控体系部门分工明确，提供健康教育和宣传培训的是疾病预防控制部门、健康教育所等机构，提供诊疗的是医疗卫生机构。而疾病的防治工作是一个系统工程，目前的防控体系使疾病的防治工作脱节，提供的服务针对性不强、后期追踪随访不到位、患者对医生的信任关系需要多次建立。
2 做法
2.1 问卷调查 通过对家长、孩子进行问卷调查，从个人基本信息、眼病知识认知、孩子眼睛健康情况、日常就医和行为习惯等方面，了解家长、孩子对眼病的认知、家庭教育和行为习惯对眼睛健康的影响进行分析，确定我们开展干预工作的重点和难点问题，收回家长合格问卷2180份，儿童青少年合格问卷1563份。
2.2 宣传培训
2.2.1 家长宣传重点 眼科专家采取面对面的方式每期对约100名家长开展培训，重点灌输健康眼睛防治的知识；为孩子的健康成长习惯养成提供必要的环境和设施；保证营养充足；避免眼睛感染和眼外伤的发生；监督孩子不用或者少用电子产品，多开展户外活动；定期带孩子进行眼病筛查；及时观察到孩子异常表现、规范就诊，培训家长2232人。
2.2.2 老师宣传重点 每天孩子至少有8个小时在学校生活学习，教室环境因素和老师对学生写字姿势的指导对眼睛的影响相当重要。对老师培训的内容主要强调对学生在校期间的督促；定期进行座位的调整；作业时间的掌握；眼保健操的落实；教室采光和环境卫生；安全意识以及眼外伤的预防等，培训老师156人。
2.2.3 孩子宣传重点 自身习惯的养成是眼睛健康的重要影响因素。针对学生的培训重点是对眼病的认识；良好的卫生习惯；改变不良用眼方式；不用或者少用电子产品，多参加户外活动安全意识以及眼外伤的预防；及时发现异常情况并告知父母；规范配合治疗和复查，培训7-15岁儿童青少年1677人。
2.3 儿童眼病的筛查和诊疗服务
2.3.1 常规工作增加眼病筛查服务
日常儿童保健工作中除了提供常规检查项目外，重点增加了儿童眼病的筛查服务。通过儿童保健门诊对0-6岁儿童增加了莫廷视力筛查仪进行眼科疾病筛查；中小学生体检除视力对数表检测外，增加的视力筛查仪复核、其他常见眼病的筛查。对于发现眼睛有异常的儿童进一步到社区卫生服务中心，针对性地增加眼睛B超、眼压检测仪、视力筛查仪、裂隙灯、验光等相关设备检测。专业人员和专业设备的检测，能够为患儿提供最精准的服务，提供科学的诊疗指导。
2.3.2 双向转诊服务 眼科专家定期到社区坐诊，提高中心儿童眼病的诊疗水平，并且对符合转诊条件的患儿畅通绿色通道，直接转诊到儿童医院眼科就诊，后期的康复治疗再转诊到社区进行后续管理。
2.3.3 社区主导的儿童眼病早期干预技术路线图
3 结果
此次开展培训4065人，其中家长2232人，儿童1677人，教师156人，筛查0-15岁儿童青少年2232人，发现眼睛异常儿童965人，其中既往确诊455人，新发现异常510人。新发现异常患儿到我中心进一步就诊410人，就诊到位率80.39%；新确诊336 人，早期确诊率81.95%；儿童眼病总体患病率为35.44% （791/2232）。各类儿童眼病检出率分别为近视21.9%，远视8.2%，散光16.0%，结膜炎7.08%，斜视2.55%，倒睫0.36%，其他1.21%。中心无条件开展诊疗的患儿转介到昆明市儿童医院13人，转诊到位率100%。
4 讨论
3.1 儿童在家庭中有着极其重要地位，其身心的健康很大程度上影响着家庭甚至是社会的稳定，更深层次上看，儿童的健康成长也决定着整个民族未来综合素质的发展趋势[2]。在我国社区儿童保健服务资源的利用情况尚不容乐观，其主要原因是受到了儿童的保健环境、家长的医疗知识及医护人员的专业技能等因素的制约[2]。目前社区医生能够全面掌握居民健康状况，与居民建立了信任关系，能够充分整合多方位资源，对患儿进行全面的评估，提出针对性的治疗方案。尤其是儿童眼病的防控是一个多方面、长期的过程，家庭、学校、社会环境都是关键的影响因素，而社区医生能够在形成群防群治的过程中起到很好的桥梁作用。社區主动承担起儿童眼病防治工作的服务模式，能够为患者提供个体化健康宣传、咨询、诊疗、追踪、随访，服务从被动服务转变为主动服务，由粗放式管理转变为精细化管理，能够充分体现医疗服务的人文关怀，改变目前疾病防控体系各部门脱节的问题。
3.2 大部分儿童眼病的诊疗是一个长期的过程，需要定期进行复查。大医院挂号难、耗时长、费用高是目前的突出问题，而社区提供的主动干预服务，可以解决这一难题。根据患儿的症状和疾病类型，选择适合的医疗机构就诊是目前国家推行的分级诊疗政策的核心。所谓“双向转诊”是指根据病情需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治的过程[3]。“小病在社区，大病进医院，康复回社区”是我国城市医疗改革的目标之一。[4]通过有效的转诊服务，缓减上级医院就诊压力，有更多的时间和精力解决更多疑难患者。而大量患儿在社区就诊，可以增加医生的临床实践经验，提升基层医疗机构业务水平。社区实行的药物零差价销售，检查、检测收费为一类收费，费用明显低于上级医院。且社区医院离居住地较近，就诊的时间、人力成本较低，充分体现了看病便捷的优势。通过双向转诊的落实，达到高效利用有限的卫生资源、有效引导患者的分流和分级救治、合理控制医疗费用的目的，促进疾病的“初缓期进社区，急重期进医院，康复期回社区”良性循环的真正实现[5]。
3.3 患有儿童眼病的儿童往往是有明显症状时才被发觉就诊，在疾病的三级预防过程中属于第二级，甚至第三级。而社区医院通过日常的工作，与儿童和学生接触机会较多，社区医务人员树立眼病防治预防、早期、规范的意识，对于眼病的防治工作极其关键。通过宣传、培训、筛查等方式对儿童眼病的防治进行早期的渗透，引导父母健康意识的建立、卫生用眼环境的创造、用眼习惯的监督和引导、定期检查意识的培训等等，这样可以做到疾病的一级预防。
3.4 社区卫生服务机构只有加强社区卫生人才培养，改善社区卫生服务质量，提高社区卫生技术水平，公开医疗服务质量信息，改变居民就医观念与行为，才能提升社区的服务形象[6]。同时提供人性化的关怀服务、与患者建立信任关系，才能为辖区居民提供优质服务、便捷的服务。社区卫生服务机构的具备了眼病诊疗能力，将眼科疾病防治的关口前移、重心下移，从娃娃抓起，才能切实解决目前眼科医疗资源严重不足的问题。
3.5 儿童眼病的防治工作是一项系统的、长期的工程，只有家长、教师、周边人群、自身等多方位提高认知水平，改变一切不利于孩子健康成长的条件：如食品安全、环境安全、卫生条件、医疗水平、生活和学习习惯等，才能减少儿童眼病的发生，解决了无数家庭因孩子眼病问题引起的心理、经济、社会负担。同时需要争取政府和其他部门对社区眼病防治的支持，不断完善“社区-区县-市级”的三级防盲网络体系建设和网络信息化建设
参考文献
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