通脉汤治疗外伤股骨闭合骨折患者高凝状态的效果评价

检查，排除已出现栓塞者；④年龄>40岁；⑤按照VTE风险评估caprini模型，风险因素≥3分，属于高危和极高危人群；⑥自愿参加。

排除标准：①服药依从性差；②有意识障碍或精神疾病不能配合治疗检查；③有相应药物过敏史；④有其他重要器官疾病；⑤近期内服用过止血药或抗凝药物。

1.2 方法

所有患者入院后均接受相应的基础治疗后，基础组患者给予我院自制的三七丸口服，2次/d，每次4 g，用至术后第6天。通脉汤组患者在此基础上给予自拟通脉汤（方药组成：红花10 g、土鳖10 g、桃仁10 g、田七10 g、栀子10 g、荆芥10 g、三棱10 g、泽泻10 g、莪术10 g、水蛭12 g、山甲15 g、角刺15 g、丹皮15 g、红条紫草15 g、茯苓15 g、花粉20 g、生地30 g、丹参30 g，由我院制剂室提供）进行治疗，上述诸药加水煎服，每日1付，遵医嘱服用至术后第6天停药。低分子肝素钙组患者给予低分子肝素钙[葛兰素史克（天津）有限公司，国药准字J20090005，规格：4100 U/支]进行治疗，皮下注射4100 U。用至术前1 d，术前停用24 h，术后再次使用至术后第3天。联合组患者给予通脉汤联合低分子肝素钙，药物成分及使用方法同上。 1.3 观察指标

①凝血指标：所有患者均在入院后第2天清晨及入院后第7天清晨采集静脉血，测定D-Di、PLT、PAgR。②凝血弹性描记图（TEG）：按照上述方法取静脉血，记录血样被检测开始至描记图的幅度达2 mm所花时间（R时间）、描记图幅度2～20 mm所花时间（K时间）、夹角（α角）及最大幅度（MA）。③血液流变学指标：所有患者在入院后第2天清晨及治疗14 d后抽血进行检测，对其全血低切黏度、全血高切黏度、毛细血管黏度、血细胞比容、红细胞聚集指数进行测定。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件分析所得数据，计数资料用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）来表示，采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组治疗前后凝血指标及TEG指标变化比较

治疗前，四组患者凝血指标、TEG指标比较差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后通脉汤组、低分子肝素钙组及联合组的凝血指标、TEG指标均较治疗前显著改善，且明显优于基础组，差异均有统计学意义（P < 0.05），但三组治疗后组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 四组治疗前后血液流变学指标变化比较

治疗前，四组患者血液流变学指标比较差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后通脉汤组、低分子肝素钙组及联合组的血液流变指标均较治疗前显著改善，且明显优于基础组，差异均有统计学意义（P < 0.05），但三组之间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

3 讨论

创伤骨折为临床常见疾病，创伤后患者血液处于高凝状态，可诱发深静脉血栓，严重者将引起肺栓塞，对患者的生命安全造成很大的影响[4-5]。经调查发现[6]，深静脉血栓的发病率位于世界第三，仅次于冠心病及高血压病。一般发生外伤股骨闭合骨折后都会损伤下肢静脉，进而损伤血管的内膜组织，使血小板聚集于受损部位，同时外伤骨折也会促进凝血系统的激活，使血液处于高凝状态，尤其对年龄较大或有全身慢性疾病或对凝血系统有影响的疾病等高危人群更明显[7]。外伤股骨闭合骨折发生后，患者疼痛较为剧烈，患者活动受限，影响了下肢的血流速度，较易形成瓣窦内涡流，促进了血液高凝状态的形成[8]。外伤闭合骨折的患者常会发生炎性反应，促进了组织液及血管的外漏，形成血肿，并且血液及淋巴液的回流会受到阻碍，增强了毛细血管的通透性，这也会使患者的骨折部位肿胀[9]。形成血肿后促炎因子的释放被加快，应激反应也增强，D-Di水平增高，凝血功能增强[10]。

目前，预防骨折后血液高凝状态发生的主要措施有抗凝（肝素、低分子肝素钙、阿司匹林）、溶栓（尿激酶、链激酶等）、物理疗法（周期性充气加压预防）等抗血小板聚集，这些治疗方法都取得了良好的临床效果，但同样也带来了很多副作用，例如使用尿激酶、肝素等很容易引起大出血而威胁患者生命[11]。在术前使用肝素、阿司匹林等预防时，若监测指标不明确，药量很难控制，药量过大时会影响术中的凝血功能，进行椎管内麻醉时容易诱发椎管内血肿[12]。虽然抗凝治疗是目前防止血液高凝状态形成较为有效的办法，但对于急性期的疾病仍存在一定的缺点：①常用的抗凝治疗对纤维蛋白溶解不充分，对于已有血栓形成的患者，血液的高凝状态使旧血栓形成堆积而使血管腔狭窄，当患者复查血管彩超时大多数仍发现有血栓发生[13]。②传统的抗凝治疗同时也加大了出血的风险，最危险的是颅内出血，因此为骨折患者的高凝状态寻找到一种安全、有效的防治方法，对于高危人群来说是非常有必要的。中医学认为[14]，血液高凝状态的形成可归纳为“脉痹、肿胀、瘀血流注、股肿、血瘀证”等。骨折后血液处于高浓、黏、聚状态，即血瘀。中药可通过骨折后改善局部组织的微循环而达到活血化瘀的作用，使用活血化瘀中药可改善毛细血管的通透性，抑制炎性物质的渗出，尽快恢复微循环障碍，使瘀血通畅；另外，中药的内调作用，明显改善了血液的黏、浓、凝聚的状态，有很好的活血化瘀功效[15]。现代研究发现[16]，通脉汤不仅能够预防血栓形成，溶解已经存在的血栓，改善患者股骨骨折处的微循环，且中药制剂无出血倾向等副作用，更安全。通脉汤方解：跌打损伤后必伤及气血，出现气滞后血瘀或血不循经血瘀引发气滞，故均为气滞血瘀证，血脉受损，血溢脉外，气滞血瘀，加之风毒外侵，或郁瘀化热而致瘀热互结[17]，所以创伤或术后早期主张大剂量采用行气活血、破瘀凉血之品，本研究的通脉汤中以三棱、莪术为君药，以攻坚破瘀，辅以桃仁、红花、山甲、角刺、土鳖、水蛭、田七、丹参补血逐瘀，使祛瘀而不伤正为臣，佐以生地、花粉养阴润燥，祛瘀而不伤阴血，以栀子、丹皮、红条紫草、荆芥疏风凉血解毒[18]。全方特点是既能攻坚逐瘀，又能行气散结，活血而不耗血，祛瘀又能生新，使气血通畅、脏腑调和、肿痛自消。基于此，本研究将中药干预和经典西药相结合，以发现和使用更有效和安全的药物。本研究结果显示，通脉汤组、低分子肝素钙组及联合组患者的D-Di、PLT、PAgR及TEG指标改善明显优于基础组（P < 0.05）。这说明，通脉汤与低分子肝素钙对外伤股骨闭合骨折患者高凝状态的治疗效果相当，但中药制剂更安全。D-Di、PLT、PAgR及TEC的水平与血液的高凝状态及血栓形成之间有着密切的关系。其中TEC可动态观察到血液的凝固过程，及时反映出血液高凝的程度，是目前临床上公认的可及时发现血液高凝状态最有效和可靠的指标。R时间随着血液高凝状态增强而缩短；K时间会因血小板功能增强，纤维蛋白原水平增高而缩短；α角可反映出血凝块聚合的速度；MA主要受血小板的数量和质量影响，且纤维蛋白原对其也有一定的影响[19]。D-Di可反映患者体内有无血栓形成，是一种特异性指标；PLT是引起凝血的直接因素，它的数量和功能直接影响凝血的状态；PAgR是检测血小板功能的一项指标，可间接反映血液高凝的程度[20]。

总之，外伤股骨闭合骨折患者使用通脉汤治疗，不仅能抑制血小板聚集，也可改变血液的流变性质，还可减少副作用的发生，有效预防骨折后深静脉血栓的形成，安全有效，可广泛用于临床。

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（收稿日期：2016-04-03 本文编辑：张瑜杰）

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