【摘要】 目的：探讨优化术式治疗不同类型踝关节骨折的临床疗效。方法：选取笔者所在医院2011年1月-2012年1月收治的68例采用优化术式治疗的踝关节骨折患者作为研究对象，其中38例行可吸收螺钉内固定术（A组），30例行金属内固定术（B组），比较两组患者的手术疗效及并发症发生情况。结果：所有患者在出院后均随访6个月以上，平均随访时间为（2.1±0.3）年。A组手术优良率为84.2%（32/38），B组手术优良率为83.3%（25/30），两组的优良率比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后均未发生骨折畸形愈合、骨不连、感染等并发症，A组有1例出现下胫腓联合固定螺钉断裂。结论：优化术式治疗踝关节骨折具有显著的治疗效果，且方法简单、创伤小，值得临床推广应用。
【关键词】 踝关节骨折； 优化术式； 螺钉； 钢板
中图分类号 R683.42 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）32-0018-02
踝关节骨折是临床常见的骨折类型，临床治疗主要采用手术治疗和保守治疗两种方法。其中，手术治疗又包括可吸收材料内固定术和金属材料内固定[1]。笔者所在医院对不同类型的踝关节骨折患者应用优化术式进行治疗，取得了较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2011年1月-2012年1月收治的68例采用优化术式治疗踝关节骨折的患者作为研究对象，所有患者均经影像学检查确诊为踝关节骨折。其中男41例，女27例，年龄19～68岁，平均（41.8±3.6）岁；左踝骨折35例，右踝骨折30例，双踝骨折3例；受伤时间3 h～6 d，平均（1.7±0.8）d。Lauge Hansen分型：旋前外展35例，旋前外旋27例，旋后外旋6例；Danis Weber分型：B型40例，C型28例。其中38例行可吸收螺钉内固定术（A组），30例行金属内固定术（B组）。两组患者的性别、年龄、受伤时间、骨折分型等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 做手术切口 两组患者均在持续硬膜外麻醉下实施手术，患者平卧，上气压止血带。在受伤踝内侧做标准内踝切口，充分暴露内踝骨折部位，踝外侧从腓骨后缘做一纵形切口，充分暴露外踝骨折部位。对于后踝骨折者，可经外侧缘或跟腱内作一纵形切口，也可经内踝后侧作弧形或纵形切口。
1.2.2 复位、固定 将骨折端的嵌顿软组织、血凝块、关节腔积血清理干净，然后进行骨折复位。具体方法为：助手以复位钳夹持骨折两端，让骨折处保持稳定，也可使用巾钳夹持骨折两端，然后进行钻孔、攻丝，再将金属螺钉或可吸收螺钉旋入，螺钉规格的选择要以骨折远端大小为依据。对于后踝骨折损伤关节面超过1/3者，可使用4.5 mm的螺钉进行复位、固定，固定时要注意与骨折线垂直，从后向前进行固定。通常选用1～2枚1.5 mm的金属或可吸收螺钉，垂直于骨折线进行固定。对于大骨块要使用2枚螺钉固定，以免发生骨旋转，小骨块使用1枚螺钉固定即可。对于外踝骨折者，可使用解剖钢板、克氏针钢丝张力带、克氏针、钢丝、丝线进行固定。选用1～2枚5.5 mm螺钉固定下胫腓骨联合，螺钉从外踝下胫腓骨联合处水平进入，穿过下胫腓骨联合达到胫骨远端。若为腓骨骨折，则胫腓联合固定应采用斜向内上的方法从腓骨远端旋入。在进行固定时，攻丝、打孔都必须充分，在可吸收螺钉表面涂抹石蜡油以减小旋入阻力，防止钉尾碎裂、断钉，无需强行加压，对于韧带损伤者，可一并进行修复。复位、固定后，要对踝关节做被动屈伸，以明确骨折端有无松动，内固定物有无脱落。最后做X线正侧位扫描，查看复位是否满意。踝关节恢复正常解剖关系，关节面轮廓、外形光滑，即可判定为复位满意。
1.2.3 术后处理与功能锻炼 手术完成后使用石膏对踝关节做功能位外固定，4～6周后，可将外固定拆除。早期进行足趾关节、膝关节功能锻炼，在骨折愈合早期，取出下胫腓联合的固定螺钉，在将外固定去除后，可部分负重，同时坚持功能锻炼，骨折愈合后，可完全负重。
1.3 疗效判定标准
参照Baird、Jackson制定的踝关节症状、功能评分方法，评价两组患者的手术疗效，结果分为4级，即优：≥96分；良：91～95分；可：81～90分；差：≤80分[2]。
1.4 统计学处理
采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者在出院后均随访6个月以上，平均随访时间为（2.1±0.3）年。A组手术优良率为84.2%（32/38），B组手术优良率为83.3%（25/30），两组的优良率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。两组患者术后均未发生骨折畸形愈合、骨不连、感染、断钉等并发症，A组有1例出现下胫腓联合固定螺钉断裂。
3 讨论
踝关节为屈戌关节，与膝关节、髋关节相比，踝关节的关节面虽然更小，却有着更高的负重要求[3]。踝关节发生骨折后，即便是单踝骨折，也会引起距骨脱位，所以在对骨折部位进行整复时，不仅要让距骨滑车鞍形关节与胫骨下关节面保持一致，还要求恢复内外踝的生理斜度，才能很好地适应距骨的特殊形状（前下宽、后上窄）[4]。在复位过程中，即便骨折线对位正确，也无法保证踝关节能够恢复良好的解剖关系。要让内外踝斜度符合距骨形状，就必须依靠距骨的自身模造来完成。在踝关节骨折的临床治疗中，正确对位是首要条件，同时还要确保固定可靠，让关节保持一定的活动范围，才能获得良好的治疗效果[5]。
3.1 金属螺钉内固定
为提高复位的准确性、牢固性，临床上越来越多地应用到了切开复位内固定方法。金属解剖板具有强度高、塑性和易贴合骨表面、固定牢固等优点，切开复位内固定多使用该材料[6]。在本次研究中，均使用了金属解剖板对骨折端进行固定，固定后进行被动活动，均未发生骨折端松动、移位现象，复位固定良好。对于内踝骨折者，一般骨折远端的骨块完整性较好，只需将前后缘皮质及骨折两端暴露，即可在直视下达到满意的复位效果。暴露骨折端后，以巾钳固定，将1～2枚金属螺钉垂直旋入骨折面即可。在本次研究中，B组的内踝骨折患者经金属螺钉固定后，无一例发生骨折端松动、移位。内踝简单固定后，联合外踝解剖钢板，能够获得满意的固定效果。
3.2 可吸收螺钉内固定
近年来，可吸收螺钉已经被广泛用于骨科手术。在踝关节骨折的内固定治疗中，可吸收螺钉的固定效果良好，被动活动不会引起骨折端错位、松动。在人体中，关节或松质骨部位的骨质需承受的应力比皮质骨小很多，可吸收螺钉的弯曲模量、弯曲强度均远远高于松质骨的弯曲模量及强度，所以应用可吸收螺钉进行踝关节骨折固定能够很好地维持对位稳定性，为骨折愈合提供良好的环境，同时也能让患者免于承受取内固定物的痛苦[7]。本次研究中，应用可吸收螺钉固定的A组患者在术后6个月内进行X线片复查，结果均显示骨痂生长良好，骨折端对位良好，未发生骨延迟愈合或骨不愈合。
可吸收螺钉具有良好的生物相容性，安全性好，在植入人体后，早期会产生自身膨胀，具有较高的机械强度，其机械强度之后会逐渐降低，将应力转移到骨组织，从而有助于骨塑性、骨愈合，以免发生应力遮挡[8]。在A组患者中，X线片复查显示，术后6周，骨折线变模糊，术后12周，全部都达到骨性愈合，未发生伤口感染或关节感染。可吸收螺钉具有良好的生物相容性，固定效果可靠，且能避免二次手术取内固定物，是较为理想的内固定材料。需要注意的是，虽然可吸收螺钉的机械强度较好，但仍不及金属螺钉，所以术后还需做好外固定保护，早期避免负重，一般术后需维持石膏外固定4～6周[9]。
综上所述，优化术式治疗踝关节骨折具有显著的治疗效果，且方法简单、创伤小，是符合微创要求的手术方式，值得临床推广应用。
参考文献
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（收稿日期：2014-07-17） （编辑：欧丽）
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