【摘要】 目的 探讨老年肺结核的临床特点。方法 对178例老年肺的临床资料进行回顾性分析。结果 老年肺结核呼吸系统症状多见，全身中毒症状少，多伴有合并症或并发症，影像学和痰检确诊困难者可行支气镜检查及刷检可提高诊断率。结论 老年肺结核早期诊断困难，临床医生应提高认识，减少误诊。在治疗上应根据老年人特点并结合具体情况制定治疗方案并定期复查。
【关键词】 肺结核；老年人；影像学；痰检
Diagnosis and Treatment of 178 Cases of Senile PulmonaryTuberculosis
WANG Tao， SUN Yan-hua，HU Bo.
Anti-tuberculosis Institute of FengmanJilin City,132013,P.R. China
【Abstract】 Objective To explore the clinical features of elder patients with tuberculosis.Methods To conduct a Retrospective analysis on clinical data of 178 cases of elder patients with tuberculosis. Results Respiratory symptoms of senile pulmonary tuberculosis more common; Fewer symptoms of systemic poisoning; more complications; For patients with difficulty in medical imaging and sputum examination, it has high correctness for diagnosing pulmonary tuberculosis with bronchitis endoscopy examination and brush biopsy examination.Conclusion Early diagnosis of senile Pulmonary Tuberculosis is not easy and clinical doctors shouldenhance awareness of complicated casesto reduce misdiagnosis and mistreatment based on the treatment plan and periodical checking according to concrete situations.
【Key words】 Tuberculosis; The aged; Imaging; Sputum examination
近年来伴随着我国人口的老龄化，老年结核病发病率明显上升,其流行病学特征之一是发病率、患病率在老年人中相对增多［1］。老年肺结核病病情复杂，早期诊断困难，呼吸系统生理功能减退，免疫功能降低，呼吸系统疾病发病率高，肺结核与其他并发症增多，为了提高老年肺结核的诊疗水平,有效防止老年肺结核病误诊，现将2003年1月－2009年12月期间经我所诊治的178例60岁以上老年肺结核临床资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 178例老年肺结核患者中男143例,女35例,男:女为4.1:1。年龄60~85岁,平均67.8岁。中位年龄为71岁,病程为5~28年，中位病程为1.3年，初治124例(69.6%),复治54(30.3%)。临床诊断标准按照中华医学会感染学分会呼吸组制定的“老年肺结核的临床诊断标准和治疗方案”执行，痰菌阴性者符合中华医学会制定的菌阴肺结核的诊断标准［2］。
1.2 临床表现
无症状者35例(19.6%)咳嗽150例(84.2%),咳痰140例(78.6%), 乏力69例(38.7%),发热59例(33.1%), 消瘦51例(28.6%)，咯血28例(15.7%),胸闷、气急51例(28.6%),胸痛11例(6.1%),纳差64例(35.9%)。
1.3 并发症 出现一种或多种并发症159例(89.3%)，其中合并肺部感染81例(45.5%),慢性支气管炎、阻塞性肺气肿及肺心病69例(38.7%),低蛋血症63例(35.3%),糖尿病31例(17.4%),高血压21例(11.7%),心律失常41例(23.0%),冠心病心肌梗死7例(3.9%),肾功能不全34例(19.1%),恶性肿瘤15例(8.4%),营养不良19例(10.6%),病毒性肝炎11例(6.1%),脑梗死3例(1.6%)。
1.4 辅助检查
1.4.1 实验室检查 纯蛋白衍化物(PPD)皮内试验阳性140例(78.6),痰涂片查抗酸杆菌阳性57例(32.0%)，支气管镜刷检检查涂片阳性85例（42.7%）抗结核抗体阳性96例(53.9%)。
1.4.2 胸部X线/CT检查 病变累及1个肺野33例(18.5%),2个肺野65例(36.5%),3个以上肺野80例(44.94%)。单肺46(25.85%),双肺132例(74.15%),累及下肺61例(34.2%)。病变以多发斑片状、条索状为主,伴有钙化,伴空洞59例(33.14%),多发空洞多于单发空洞。常伴肺不张、肺大疱、胸膜肥厚。CT显示肺内病灶优于X线,CT扫描可同时见到渗出、增殖、空洞、钙化及干酪性病灶共存,可显示支气管播散及血行播散,对空洞病变较X线敏感度高,CT可发现X线上难以发现的纵隔、肺门、支气管旁淋巴结肿大、钙化及胸膜肥厚粘连、钙化等结核特有的征象。
1.5 治疗方法 无并发症的病例，初治者采用2RHEZ/4RH方案治疗, 复治者采用2SRHEZ/6RH方案治疗合并有胸膜炎者继续期延长至10个月。对有并发症的或有毒副反应的病例采用2DLE/6DE。（D.力排肺疾L.利福喷丁）。经治疗后治愈的103例(57.86%),吸收好转67例(37.64%),死亡8例(4.49%)。
2 讨论
老年肺结核的致病原因:绝大多数是在儿童及青少年时期感染了结核菌,并以稳定状态停止发展,潜伏下来的结核病灶在进入老年后重新生长繁殖而发病,即内源性复燃;或在中青年发病治疗不彻底,病情缓慢进展而延缓到老年, 由于老年人胸腺退化、T细胞系分化成熟受到影响，干扰素（IFN）和自然杀伤（NK）细胞活性下降，使之易感染肺结核［3］，肺是一个与外界相通的器官，常遭到外界微生物的侵袭，正常情况下肺固有的防御功能，随着年龄的增长气道防御功能反应性降低，咳嗽反射减弱，纤毛功能消退加上肺的老化，肺泡弹性变差，呼吸肌力变弱，肺泡内残存气体增多， 所有这些功能变化也是老年易受感染的原因，全身器官功能代偿及免疫力功能低下，应激能力差，外源性再感染者并不少见。
老年肺结核的发病因素:社会经济状况、居住、吸烟、营养条件及遗传因素等。危险因素有:影响机体细胞免疫功能降低的各种疾病,最常见如糖尿病、恶性肿瘤等。临床特点为临床症状隐匿。咳嗽、咳痰、发热等是老年结核患者常见的症状。无临床症状患者比例高;肺外结核合并率低,病程长。易被其他肺部疾病掩盖造成误诊漏诊，或经济原因导致延误就诊。其X线特点:病变以多发斑片状、条索状为主,伴有钙化,多发空洞多于单发空洞。常伴肺不张、肺大疱、胸膜肥厚。为减少X线对复杂或不典型病变的误诊并注意与肿瘤的鉴别诊断［4，5］，必要时应做CT检查，CT显示肺内病灶优于X线,CT扫描可同时见到渗出、增殖、空洞、钙化及干酪性病灶共存,可显示支气管播散及血行播散,对空洞病变较X线敏感度高, CT可发现X线上难以发现的纵隔、肺门、支气管旁淋巴结肿大、钙化及胸膜肥厚粘连、钙化等结核特有的征象。
本组痰菌阳性率为32%,支气管镜刷检涂片阳性率为42.7%,提示支气管镜刷检涂片检出率提高，所以对痰菌阴性者尽可能及时做支气管检查［6，7］，合并症多以呼吸系统为主(肺部感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺不张、矽肺、肺癌等)。其次为心脑血管疾病(肺心病、高血压、冠心病、心律失常)。其他有低蛋白血症、糖尿病、贫血等。并发症与肺结核的发展相互影响, 一方面加重了肺结核并增加了其治疗的难度,影响了化疗方案的选择,另一方面使并发症难治愈,增加了死亡率。在抗结核化疗中,也需积极治疗并发症。使用免疫增强剂能增强细胞免疫功能,增强化疗疗效。PPD反应弱或阴性,主要由于老年T淋巴细胞功能下降导致的皮肤迟发型超敏反应降低引起,但血沉增快,抗结核抗体阳性率较高。抗结核药物不良反应多。老年人肝血流量减少,肝酶活性降低,药物生物转化与合成反应降低,药物灭活减少。老年人血浆蛋白合成减少,降低了药物的蛋白结合率,游离部分增加从而加大药物不良反应。老年人肾组织的重量、肾血流量、肾小球滤过率、肾小管的分泌功能的降低均可能影响药物在体内的消除,增加药物的不良反应,直接影响了患者的疗程的完成,从而降低了患者治愈率。因此要根据肝肾功能、肌酐清除率调整用药剂量或延长用药间隔时间。合并糖尿病、肾病、高血压、肝病、大量酗酒者尤应注意。加强管理，定期复查。
参考文献
［1］ 唐晓燕,杨瑞,史慧敏.老年肺结核256例临床特点分析.中国防痨杂志,2005,27(1):68-69.
［2］ 中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志，2001，24(2)：70-74.
［3］ 谢惠安，阳国太，林善梓.现代结核病学.人民卫生出版社，2000：670.
［4］ Kitao T,O zawa S,Kobayasi K,et al.Study on the pulmonary tuberculosis in the elderly. KeKKaKu,1991,66(6)：413-419.
［5］ 彭卫生, 王英年, 肖成志.新编结核病学.中国医药科技出版社,2005：316,318,319.
［6］ 唐亮.纤支镜对慢性咳嗽的诊断价值.中国防痨杂志，2008，6（3）：263.
［7］ 肖和平.结核病防治新进展.复旦大学出版社，2004：240.
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