32例肝门部胆管癌的临床诊治体会

【摘要】 目的 探讨肝门部胆管癌的临床特点及诊治体会。方法 对32例肝门部胆管癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果 32例患者术前行B超、CT、磁共振胰胆管造影（MRCP）检查， 诊断确诊率达100%。其中Bismuth-Corlette分型Ⅰ型3例， Ⅱ型6例， Ⅲa型11例， Ⅲb型9例， Ⅳ型3例。32例均行手术治疗， 其中根治性切除17例， 姑息性切除6例， 内引流4例， 外引流4例， 剖腹探查活检1例。根治性切除、姑息性切除、内引流和外引流患者术后中位生存时间分别为32.4个月、18.3个月、11.5个月、4.3个月。结论 联合运用影像学检查方法可提高肝门部胆管癌的诊断率。根治性切除是提高肝门部胆管癌患者疗效的最有效方法， 对无法行根治性切除者应积极进行引流治疗， 可改善患者生存质量， 延长生存时间。

【关键词】 肝门部胆管癌；诊断；外科治疗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.019

肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma， HCC）是指发生于左右肝管、肝总管及其汇合部的恶性肿瘤， 占肝外胆管癌的58%～75%[1]。因解剖部位特殊、手术切除率低、预后差， 肝门部胆管癌一直是外科治疗难点之一[2]。近年来， 其发病率呈逐年上升的趋势， 随着医学诊断及外科手术技术的发展， 对其临床诊治也有了很大进步。本院2010年1月～2013年12月收治肝门部胆管癌患者32例， 将这些患者的临床诊治资料进行回顾性总结分析， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组32例患者中男19例， 女13例；年龄最小33岁， 最大75岁， 平均年龄54.7岁。以无痛性梗阻性黄疸为首发症状26例， 伴有上腹部胀痛不适13例， 发热3例。B超、CT和MRCP检查， 均提示存在肝内胆管扩张和肝门部占位病变。术前血清总胆红素最低110.4 μmol/L， 最高543.7 μmol/L， 平均总胆红素水平315.4 μmol/L。癌胚抗原（CEA）升高7例， 糖类抗原19-9（CA19-9）升高25例。

1. 2 治疗方法 根据 Bismuth-Corlette 临床分型：Ⅰ型3例， Ⅱ型6例， Ⅲa型11例， IIIb型9例， Ⅳ型3例。Ⅰ型3例行胆囊、胆总管、肝总管切除加肝总管或汇合部肝管与空肠Rou-en-Y吻合术；Ⅲ型6例中， 4例行肿瘤、肝总管切除及左右肝管成形后与空肠Rou-en-Y吻合， 2例行右肝管T管支撑引流术；Ⅲa型11例中， 8例行肝总管、右半肝及右尾叶切除， 左肝管与空肠Rou-en-Y吻合（其中1例因门静脉受侵行血管切除重建）， 2例行左肝管T管支撑引流术， 1例行经左肝管胆道内支架置入术；Ⅲb型9例中， 6例行肝总管、左半肝及左尾叶切除、右肝管与空肠Rou-en-Y吻合（其中1例因门静脉受侵行血管切除重建）， 2例行经右肝管胆道内支架置入术；1例因肿瘤浸润肝门、腹腔广泛转移术中仅行剖腹探查取活检术， 术后行经皮经肝胆道引流术（PTCD术）；Ⅳ型3例中， 2例行肝门胆管癌切除加部分肝切除， 左右肝管成形后与空肠Rou-en-Y吻合术， l例行经左肝管胆道内支架置入术。

2 结果

本组32例患者行手术治疗， 其中根治性切除17例， 姑息性切除6例， 内引流4例， 外引流4例， 剖腹探查活检1例， 32例患者围手术期死亡1例， 死亡原因为肝功能衰竭。术后发生肾功能不全1例， 腹腔感染3例， 吻合口瘘2例， 均经积极治疗后痊愈。本组有30例均获随访， 随访时间3～36个月。根治性切除、姑息性切除、内引流和外引流患者术后中位生存时间分别为32.4个月、18.3个月、11.5个月、4.3个月。

3 讨论

肝门部胆管癌是一种起源于胆管上皮的恶性肿瘤， 位于胆囊管开口以上的胆管恶性肿瘤， 居肝外胆道的首位。肝门部胆管癌生长缓慢， 起病隐匿， 进行性加深的黄疸是患者就诊的主要原因[3]。早期患者的症状及体征不明显， 一经发现多属中晚期， 治疗效果不佳， 预后较差[4]。

肝门部胆管癌的诊断主要依靠临床表现和影像学检查。早期正确的临床诊断非常重要， 对于许多非特异性的临床表现如纳差、厌油、上腹部饱胀不适等， 一定要进行实验室和影像学检查， 排除肝门部胆管癌存在的可能。B超检查具有无创、简便易行、价格低廉和可重复性等优点， 通常被作为首选的影像学检查方法， 但是容易受到其他因素的影响， 存在一定的局限性。CT检查不受肥胖、肠道气体及操作者主观因素影响， 能够准确提供肿瘤的部位及其与周围组织的关系， 了解肝内胆管扩张及肝内、腹腔有无转移情况。MRCP三维重建后可同时显示肿瘤的部位、大小及浸润范围， 梗阻上下两端胆道情况， 对术前进行Bismuth分型进而决定手术方案具有重要的作用。本组B超、CT联合MRCP检查， 确诊率达到100%。

手术切除是目前治疗肝门部胆管癌最有效的方法[5]， 手术以根治性切除为首选， 其次为姑息性切除与胆道引流减黄。肝门部胆管癌的根治切除标准是整块切除肿瘤及其周围被侵犯的肝、血管、淋巴及神经等组织， 切除标本病理切缘镜下无残存癌细胞， 胆管无癌细胞边缘>5 mm， 否则属姑息性切除。本组根治切除率为53.1%（17/32）， 与近年国内外报道相近。联合肝叶切除肝门部胆管癌是否需常规切除尾状叶一直存有争议。通常认为尾状叶临近肝门， 其胆管直接开口至肝门部胆管， 肝门部胆管癌常累及尾状叶， 此时需行尾状叶肝切除。但尾状叶毗邻重要血管， 位置特殊， 手术难度大， 术后肝功能衰竭发生率升高。本组有1例患者围手术期死亡， 原因为联合肝叶及尾状叶切除引起肝功能衰竭。作者认为是否常规做联合尾状叶切除应先确定尾叶是否被累及， 手术以切缘无癌为原则， 不应无视肝功能而盲目追求规则肝切除。目前认为肝门部血管受侵已不是手术切除的绝对禁忌证， Nishio等[6]报道切除受侵的门静脉并进行血管重建可明显提高肝门部胆管癌患者生存率， 联合肝动脉切除可以提高肝门部胆管癌根治性切除率和生存率， 但切除后是否重建尚存争议。本组2例患者门静脉局部受侵行血管切除重建， 使手术达到了根治性效果， 术后患者恢复良好。

张永杰等[7]报道多数肝门部胆管癌患者的致死原因并非癌肿的广泛转移， 而是长期胆管梗阻引起的化脓性胆管炎及肝功能衰竭。对不能切除的肝门部胆管癌及时行姑息性引流术可以有效解除胆道梗阻、减轻肝功能损害、提高生存质量， 主要包括经内镜鼻胆管引流术（ENBD）、PTCD、胆道支架置入及胆肠吻合、T管引流等。通过胆汁引流多数患者的一般情况会很快改善， 近期疗效并不亚于切除者。

综上所述， 联合应用超声、CT、MRCP能显著提高肝门部胆管癌的诊断率。治疗上把握好个体化原则， 尽可能实施根治性切除手术， 对于不能手术切除的患者应积极进行引流治疗， 可有效改善患者的生存质量。

参考文献

[1]吴在德， 吴肇汉.外科学.第7版.北京：人民卫生出版社， 2008：561-563.

[2]Ito F， Cho CS， Rikkers LF， et al. Hilar cholangiocarcinoma：current management. Ann Surg， 2009， 250（2）：210.

[3]Tajiri T， Yoshida H， Mamada Y， et al. Diagnosis and initial management of cholangiocarcinoma with obstructive jaundice. World J Gastroenterol， 2008， 14（19）：3000.

[4]黄志强.肝门部胆管癌外科治疗的现状与我见.中国实用外科杂志， 2007， 27（5）：341-346.

[5]彭宗岗， 梁立建.肝门部胆管癌外科治疗的研究进展.中华普通外科杂志， 2007， 22（10）：800.

[6]Nishio H， Nagino M， Nimura Y. Surgical management of hilar cholangiocarcinoma： the Nagoya experience. HPB， 2005， 7（4）：259.

[7]张永杰， 俞文隆.关于肝门部胆管癌外科治疗的几点认识.实用肿瘤杂志， 2007， 22（2）：104.

[收稿日期：2014-11-17]

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