精索静脉曲张诊治进展

精索静脉曲张（VAC）是指精索的蔓状静脉丛由于各种原因导致回流不畅或者静脉瓣功能障碍，使局部静脉出现扩张、迂曲的现象，检查可见阴囊内有质软的血管性团块形成[1] 。VAC分为原发性和症状性两类。症状性精索静脉曲张多由肾肿瘤或后腹膜肿瘤压迫、下腔静脉癌栓形成、肾积水等引起。原发性精索静脉曲张是泌尿外科的常见疾病，该病在正常男性发病率为15%左右，占男性不育症病因的25%～40%，可影响精子的产生和精液的质量，导致男性不育[2]。多为一侧性发病，左侧多见，约占90%[3，4]，患者中也有20%左右双侧同时发病。随着人们不良生活习惯增多和社会压力的增大，它的发病率有逐年增多的趋势[5]。现就原发性精索静脉曲张的病因、诊断、治疗等综述如下。

1 病因

原发性精索静脉曲张的形成原因有多种学说：①左侧精索内静脉行程比右侧长8～10cm，并且其注入左肾静脉时呈直角，造成睾丸蔓状静脉丛静水压力增大而出现血管迂曲扩张；②由于左肾静脉位于肠系膜上动脉和腹主动脉形成的夹角内，易受挤压造成左精索内静脉血流受阻，即所谓的"胡桃夹现象"； ③左侧精索内静脉的静脉瓣膜缺如或功能不全 而导致左肾静脉血液逆流[6]； ④左侧精索静脉受到乙状结肠、髂血管等压迫，导致睾丸静脉回流受阻[7]；⑤提睾肌发育不全、精索内静脉周围的结缔组织薄弱、松弛等精索静脉本身疾病。

2 诊断

2.1 临床检查 患者可有阴囊、睾丸坠胀不适或坠痛感，运动、站立过久或劳累后症状加重，平卧和休息后减轻，有些患者可合并神经衰弱及性功能减退等症状。也有患者可没有症状。查体见患者站立时患侧阴囊及睾丸低于健侧，重度的患者阴囊表面可见蚯蚓团状包块，平卧后症状可减轻或消失。

临床上可将精索静脉曲张分为3级：①轻度：站立时阴囊皮肤看不到有曲张静脉，触诊也不明显，患者吸气后屏气，并增加腹压（Valsalva法）后，可在阴囊上方精索触到曲张静脉；②中度：正常站立时皮肤外观正常，但可触及静脉曲张；③重度：在阴囊皮肤表可面就看到曲张的静脉，触诊可扪及质软的蚯蚓状软性团块。

曲张的静脉平卧后可消失。若不消失应考虑为症状性精索静脉曲张的可能，应进一步检查明确引起静脉曲张的原因。

2.2实验室检查 部分精索静脉曲张患者精液检查可有精子数量减少、活动力下降、精子存活率降低、细胞形态上不成熟和尖头精子的数量增多，严重者甚至无精子[8]。但这种改变不具特异性，在临床上该检查常常仅用来评估精索静脉曲张以及治疗后对生育能力的影响。

2.3辅助检查 常用的检查有彩色多普勒、精索内静脉造影等。首选彩色多普勒检查，可评估精索静脉曲张的程度。特别是对于无明显阴囊不适等临床症状的患者，彩色多普勒超声对精索静脉曲张诊断更为可靠[8]，检查可见精索静脉血管直径>2.0mm[9]。精索内静脉造影是用Seldinger法经股静脉插管至精索内静脉，注入造影剂，观察造影剂逆流的程度。造影剂在精索静脉内逆流长度达5cm时为轻度；逆流到L1～5水平者为中度；逆流至阴囊内者为重度。

3 治疗

3.1非手术治疗 轻度精索静脉曲张无明显临床症状或已婚且生育者可不予处理。症状轻微者可用阴囊托带或穿紧身裤促进血液回流，减轻临床症状。

3.2手术治疗 精索静脉曲张的治疗主要以手术为主，手术适应证无统一的标准，原则上有以下几点：伴有不育或精液质量异常者；症状严重，影响了日常生活，及非手术治疗无效的患者；双侧精索静脉曲张患者；青少年患者中度以上静脉曲张、症状明显和同侧睾丸发育迟缓、体积缩小者。有人甚至主张青少年一旦发现有精索静脉曲张，手术应尽早进行，以免影响以后的生育。

3.2.1常用的开放式手术 经腹股沟或阴囊精索静脉结扎术临床应用较早，但因切口位置低，静脉分支较多，很难完全结扎，复发率高。而且在分离提睾肌时，难以分辨提睾肌动脉和输精管动脉，在手术分离中易损伤睾丸动脉，造成睾丸萎缩。

腹膜后小切口精索静脉高位结扎术是治疗精索静脉曲张的主要方法，有操作简单，手术切口小的优点。由于切口位置较高，容易分离出精索内动脉并加以保护，避免造成睾丸缺血萎缩的后果，且精索静脉结扎也较完全，术后复发率较低，并且手术不经过腹腔，出现的并发症少。但是对于双侧精索静脉曲张患者需要做双侧切口。

3.2.2腹腔镜手术 近年来，随着微创技术的发展，腹腔镜下精索静脉高位结扎术越来越受到重视，腹腔镜手术中对于血管的分辨较清晰，术中可以看清曲张静脉的具体数量，一般是1？郯3支，因而结扎更加彻底，能降低术后复发率[10]。腹腔镜手术的优势还有对双侧精索静脉曲张可同时手术，不需另外切口。

腹腔镜手术对于精索动脉的辨别更加清楚，在手术过程中对于精索动脉是否有必要保留的问题，学者们一直有争论。有人认为睾丸血供不会因为精索动脉结扎而出现障碍[11]，因此在手术中必要时可以结扎，以免漏扎静脉造成术后精索静脉曲张复发。但也有研究指出应当在术中尽量减少或是杜绝结扎精索动脉，以避免后期出现睾丸缺血萎缩的风险，应以高位结扎精索静脉为主[12]。有学者研究发现腹腔镜手术高位结扎精索静脉对睾丸血供保留比较好，手术后精液指标改善好于开放手术[13]。

3.2.3显微外科精索静脉曲张切除术 显微外科精索静脉曲张切除术特点是能清晰分辨精索淋巴管及睾丸动脉，并予以保护。能彻底结扎除输精管静脉外的所有精索静脉，大大降低了复发率。并且鞘膜积液，睾丸萎缩等并发症也显著减少。术后可明显改善精液质量，提高妊娠率。因此，目前显微镜下精索静脉曲张切除术被认为是治疗精索静脉曲张的首选方法。该术式在发达国家已普遍采用，但国尚未广泛应用。

3.2.4介入栓塞治疗 随着介入放射学的不断发展， 精索内静脉栓塞术也已成为治疗原发性精索静脉曲张常用的方法之一。该方法是通过导管选择性或超选择性向精索内静脉注入栓塞物或者硬化剂，以闭塞曲张静脉。该方法通过精索内静脉造影即可诊断也可治疗，具有微创、痛苦小等优点，而且能够避免阴囊水肿和血肿等外科手术后并发症，成功率比外科手术结扎更高，缺点是需要多学科配合治疗才能完成，且费用较高，在临床应用中受到了一定的制约。

总之，原发性精索静脉曲张是一种常见的泌尿外科疾病，也是男性不育的常见原因，另外还可能导致男性性功能障碍，危害男性的健康，所以我们要高度重视该疾病，正确掌握手术适应证和手术方式的选择，不断提高对该病的诊断和治疗水平。

参考文献：

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编辑/许言

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