纤支镜灌洗治疗吸入性肺脓肿的护理

【摘要】经电子支气管镜介入治疗吸入性肺脓肿患者26例，作者认为，完善的术前检查和准备是保证患者顺利治疗的前提；严密地术中观察及配合，有效的预防和治疗并发症是护理工作的重要环节。术后及早发现异常进行处理，是把并发症降低最低的关键。

【关键词】经纤维支气管镜;介入治疗;护理

【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）04-0180-02

吸入性肺脓肿是由于病原菌从口、鼻、咽腔吸入引起的肺组织感染性炎症，继而坏死、液化，由肉芽组织包绕形成脓肿，其临床特点为高热、咳嗽、咳大量脓臭痰。由于疾病慢性迁延，局部组织药物渗透性差，分泌物引流不畅等原因，肺脓肿死亡率5～10%。对吸入性肺脓肿者在进行常规内科治疗的同时，配合电子支气管镜（纤支镜）进行支气管局部冲洗和注药治疗，即可迅速地清除局部大量脓性分泌物，又可有效地控制感染。我科2009年4月～2010年10月应用纤支镜治疗吸入性肺脓肿26例，疗效显著，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 26例患者，男性16例，女性10例，年龄24～68岁，平均年龄45岁，病程0.5～1个月。所有病例均有明确误吸史，符合吸入性肺脓肿诊断标准，每日脓咳嗽痰量约50～250ml，经常规内科治疗，效果欠佳。

1.2 治疗方法。治疗前由患者签署治疗知情书。按常规纤支镜检查术前准备，采用（……）型纤支镜经鼻进镜，明确病变部位，镜下见患侧支气管粘膜充血、肿胀，有大量脓性分泌物，先行吸出脓性分泌物，再用0.2%替硝唑200ml（含阿米卡星0.4g）进行支气管冲洗或支气管肺泡灌洗。根据病情及药物敏感性选择抗生素，灌洗时患者取仰卧位，先给予2%利多卡因4～6ml注入，以减轻药物对支气管肺组织的刺激，再注入抗生素（阿米卡星0.2g）+5ml生理盐水，注药后仍取患侧卧位30～60min，并辅以全身抗炎及对症支持治疗。

1.3观察与结果

1.3.1 疗效判断。按照1998年总后卫生部临床疾病诊断依据治愈好转标准：①治愈：咳嗽、咳痰、胸痛消失，体温正常，肺部罗音消失，X线胸片炎性或空洞消失或留条索状阴影；②好转：咳嗽、咳痰、胸痛减轻、体温正常、肺部罗音消失，X线胸片炎性未完全吸收或空洞未完全消失；③无效：仍有咳嗽、咳痰、肺部听诊仍有罗音，X线胸片未炎性不吸收或阴影增多。

1.3.2 治疗结果26例中，1例不能耐受中途拔管而放弃。18例治愈，5例好转，3例无效。平均治疗时间为30天（隔日行纤支镜灌洗1次）。

1.3.3 不良反应。鼻咽喉部异物感14例，声音嘶哑2例，咯血2例，发热5例。所有患者未见气胸、咯血、感染播散等严重并发症发生。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理：由于患者及家属对纤支镜检查及灌洗不了解，从而产生紧张及恐惧心理，因此，术前向患者耐心细致解释治疗的必要性及操作方法，治疗疾病的先进性和安全性，消除患者的恐惧和顾虑，使其主动配合治疗。告知患者检查中的配合要点，减轻患者检查中的不适。

2.2.2 患者准备：嘱患者术前4h禁食、水，防止术中呕吐窒息。术前30min肌注阿托品0.5mg或杜冷丁50mg以减少支气管分泌物，防止迷走神经反射和减弱咳嗽反射，精神紧张者肌注安定10mg。选择麻醉效果好、安全界限较广、中毒现象较少的表面麻醉剂利多卡因进行氧气雾化吸入，以减少咳嗽和喉支气管痉挛的发生。麻醉起效指标:吞咽不便、咽部麻木感、有肿胀和麻木感，说明麻醉完善^[1]。用0.5%麻黄素液滴鼻腔3-4滴，以收缩鼻腔毛细血管，减少粘膜充血水肿，利于纤维支气管通过，减少病人不适。麻醉成功患者咽喉部有麻涩感、吞咽困难、咽部对刺激反应减弱或消失。

2.1.3 器械及药物准备 护士在检查前应对病人进行访视，了解患者的疾病诊断，治疗及病情，预见检查中可能出现的问题，准备好必须的抢救药品及器材，如简易呼吸气囊、开口器，气管切开包、吸痰器、止血药等。检查纤维支气管镜、光源、电视图像、吸引器、氧气装置是否在备用状态。备好一次行灌洗器，以便留取灌洗液。

2.2 术中护理

2.2.1 一般护理：患者取仰卧位，肩部略垫高20℃，头部摆正，略向后仰，鼻孔朝上。选择经鼻插镜，进入声门前再次注入2%利多卡因2ml，停留1～2min,让患者有适应过程，同时护士与患者谈话以分散其注意力，并指导患者张口深呼吸，此时要求患者不能抬头或摇头，不能用力咳嗽，及时吸除口腔分泌物，保持呼吸道通畅。并严密观察患者有无神志改变、口唇、面色苍白、出汗、烦躁、憋气、呼吸困难等症状，并给予床边监护血压、心率、心律、血氧饱和度，若出现意外情况，立即报告医生停止操作，进行相应的对症处理。

2.2.2 灌洗护理：肺泡灌洗时气道麻醉是关键,因此在肺泡灌洗前，向确定需要灌洗的肺叶支气管经活检孔注入2%的利多卡因2ml，然后注入灌洗药液。灌洗液保持在37℃，避免寒冷刺激气道而引起患者呛咳及气道痉挛^[2]。每次注入液体量约10～20ml，不超过50ml，总量约100～250ml，不超过300ml。每次灌注后随即负压吸引。负压吸引力应维持在-75mmHg左右，压力过大，会使肺泡萎缩。灌洗过程中为防止病人误吸，应及时擦去病人的痰液及病人咳出的灌洗液。操作过程中严格无菌操作，防止交叉感染。做好灌洗量及负压回收量的准备记录。严密观察生命体征的变化和患者反应，及时把信息反馈给操作者。做好一切抢救准备，及时处理突发情况。本组中有5例出现窦性心动过速（心率超过140/min），暂停治疗约2～3min，心率恢复正常，均顺利完成治疗。在支气管插入过程中，本身血氧饱和度会下降7.5-15mmHg，潮气量减少约30%,加上灌洗液注入肺泡对肺泡氧和有影响，所以，若血氧饱和低至90%以下，应暂停灌洗，待血氧饱和度升至90%以上时再进行^[3]。3例患者在治疗中血氧饱和度低于90%，经管腔内的分泌物，提高给氧浓度，暂停冲洗2～3min后恢复正常。

2.4 术后护理:纤维支气管镜检查结束后嘱患者卧床休息15～30min，在此期间密切观察患者的心率、血压、脉氧、咳嗽、咯血、气促及发热等情况。如有异常立即报告医生。患者由于灌洗后肺腇积存一定量的灌洗液，患者会咳嗽、咳痰较多，应鼓励患者咳嗽，排出痰液。嘱患者禁食2～3h，以免因咽喉部麻醉后反射差至食物呛入气管。

3 积极处理并发症

3.1 声音嘶哑:本组病人有2例发生声音嘶哑这可能与下列因素有关：喉腔粘膜下血管淋巴组织丰富、声门下组织疏松、局部麻醉不充分，亦可能因操作者方法不当，过声门时纤支镜不能一次顺利通过，反复刺激声带或操作过长，致声带水肿及刺激局部而激惹有关，个别患者系精神紧张所致^[4]。遵医嘱给予患者地塞米松2.5mg+薄荷水5ml雾化吸入治疗，病人1-3天均恢复。

3.2 咽喉部不适:多由麻醉药物作用尚未完全消失和纤维支气管镜机械刺激所致。本组患者有14例患者出现咽喉不适异物感，护士告知患者不用紧张，少说话休息后可逐渐缓解。应禁食禁水2h,以免引起误吸。

3.3 咯血:这是最常见的并发症。咯血常使患者情绪紧张，应鼓励患者尽量将血液咳出。少量咯血一般不需特殊处理；中、大量咯血，可用垂体后叶素或立止血等治疗，必要时输新鲜血液。本组患者有2例少量咯血，未经处理，自行停止。

3.4 发热:系局部毒素吸收或冲洗感染散播引起。本组5例冲洗后2～4h出现发热，继续给予抗生素及对症处理，体温降至正常。

4 体会

纤支镜体积小，移动、携带方便，弯曲度大，可视范围广，便于直视病变部位。经纤支镜局部冲洗方法的应用为吸入性脓肿提供了一条新途径。一方面通过稀释、吸引而迅速排除脓性分泌物，减少毒素吸收；另一方面，局部注药可提高病变局部的药物浓度，有效控制感染，亦可大大缩短病程，减少全身抗生素用量。

吸入性脓肿由于排痰不畅及全身应用抗生素难以通过肺-血屏障，在支气管分泌液浓度较低等因素的影响下，常规治疗临床疗效较慢较差^[4]。本组25例采用纤支镜经鼻气管内注药治疗的优点在于：局部注入敏感抗生素，提高病灶局部的药物浓度，增强了杀菌效果，有利于感染的控制^[2]，同时减少全身抗生素的药剂量，减轻抗生素的毒副作用。局部主要后可使病变部位支气管腔内分泌物稀释，有利于痰液的引流和排除。（……）纤支镜导管管壁光滑，官腔较细，质地柔软，对支气管肺组织刺激损伤轻微，患者痛苦小，疗效显著。缩短疗程节省了治疗费用，部分病人免除手术的痛苦。25例患者显效率（治愈+好转）达96%，并未出现肺内感染播散、出血及气胸等严重并发症。可见这种治疗方法安全有效，成功的关键在于治疗期间的护理。有效的心理护理可疏导患者紧张状态，提高患者对纤支镜介入治疗的顺从性，配合完成治疗。认真仔细监测和观察治疗过程中出现的不良反应，及时有效地护理，减轻患者症状，才能保证治疗的顺利进行。

参考文献

[1] 孙丽，姜洁，张绍敏.影响纤维支气管镜检查的因素分析[J].现代护理，2006,12（20）:1935

[2] 梁梅.小容量支气管镜肺泡灌洗术治疗尘肺的体会[J].职业与健康，2009,25（5）：522

[3] 李明.支气管肺泡灌洗治疗肺部感染的护理[J].实用医学杂志2009,26（3）:44

[4] 何家富，李光元，黄远东，严小娟.支气管肺泡保留灌洗治疗在支气管扩张合并感染中的应用[J].实用医学杂志，2005,21（5）:73-74

[5] 郑婵如，吴少银，吴燕丹.纤维支气管镜检查后并发症分析及处理对策 广东医学，2007年5月第28卷第5期

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