异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是指将他人（供者）干细胞移植至患者体内，以重建造血和免疫功能，目前是治疗白血病最有效的方法之一。而移植物抗宿主病（ graft-versus-host disease，GVHD） 是异基因造血干细胞移植的主要并发症之一，也是造成患者死亡的重要原因之一[1]。除了移植抗宿主病（GVHD）外，感染也是allo-HSCT术后常见的并发症之一，与移植成败关系密切，包括各种细菌、真菌与病毒感染。2013年我科成功救治了1例异基因造血干细胞移植术后移植物抗宿主病并发细菌性心内膜炎、尾骶部深Ⅱ度压疮的患者，现将护理报道如下。
1 病例介绍
患者，女，49岁，2012年9月无明显诱因下出现乏力、面白、皮肤出血点，活动后胸闷、气喘等症状，入院检查后确诊急性髓细胞性白血病（M2a）。
2013年6月行同胞异基因造血干细胞移植，移植后长期服用环孢素抗排异反应。
患者（+13）d～（+39）d（移植之日为0d， 移植后第1d为+1d， 以此类推） ， 出现反复恶心、呕吐、腹泻、水样便，4～6次/d，谷-丙转氨酶（ALT），谷-草转氨酶（AST）反复升高，予止吐护胃，激素、保肝药、丙球对症支持治疗，同时加强肛周护理。
（+21）d～（+58）d出现咳嗽、咳痰、发热，体温最高39.5°C，肺部CT：两下肺感染。
（+22）d突发胸闷、气急，咳粉红色泡沫样痰，控制补液量和速度，予强心、利尿、扩血管治疗后好转，心超：左心室异常回声团块，大小0.8×1.6cm，考虑感染，诊断：感染性心内膜炎，心功能不全，予足量、足疗程抗生素应用，调节心率，改善心功能治疗。
（+31）d～（+57）d患者手、脚、颈部、躯干、四肢出现红斑、皮疹，无脱屑，皮疹处予外涂膏药治疗。
（+34）d～（+51）d患者床上使用便盆后尾骶部皮肤出现破溃形成溃疡，直径3×4.5cm，给于局部换药处理和全身抗感染治疗。
患者经过住院治疗后情况好转，ATL：78U/L，AST：54U/L，腹泻停止，体温正常，皮疹消失，尾骶部压疮愈合，病情好转出院。
2 护理
2.1心理护理 造血干细胞移植术后患者很容易出现焦虑和恐惧，该患者在得知自己合并了GVHD、感染性心内膜炎和尾骶部压疮时，出现抑郁和绝望，对自己能否治愈产生怀疑，整日寡言少语，拒绝进食，不配合护理。针对这种心态，护士耐心的帮其分析产生并发症的原因和病情进展情况，及时告知患者检查结果，帮助患者树立战胜疾病的信心，逐渐消除患者的焦虑、恐惧、抑郁心理。有文献报道[2]，音乐结合肌肉放松训练有助于免疫力的提高，2次/d，1h/次，播放患者喜欢的音乐，患者听音乐时，情绪很平稳。
2.2高热护理 患者应用了大量的免疫抑制剂，容易并发感染，此患者住院期间体温波动于38°C～39.5°C，胸片提示：肺部感染，真菌性感染可能性大，给予哌拉西林、左氧氟沙星、伏立康唑治疗。患者发热期间，测量体温1次/4h并记录，高热时，给予物理和（或）药物降温，留取各种细菌培养标本，并及时反馈检查结果，做好每日体温测量工作并记录，严格按照时间点用药，确保维持有效的血药溶度，随时复查血常规、痰培养、尿便常规，安排患者住单人房间，保持室内空气流通及每天循环风紫外线消毒，限制家属探视时间，避免再次感染。
2.3皮疹的护理 患者皮疹为红色斑丘疹，有轻度触痛，压之略褪色，首先出现在手掌、足底，继而延伸至颈部、躯干、四肢。持续观察皮肤出现的部位、发展速度、面积、颜色，及时记录，予氢化可的松软膏3次/d外涂，18d皮肤红色斑丘疹逐渐减退，26d后消失。
2.4消化道症状的护理 该患者反复腹泻，排黄色稀水样大便，4～6次/d，伴有轻度腹痛。确诊为肠道GVHD，予甲强龙2mg/（kg.d）冲击治疗，联合应用免疫球蛋白、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、促血小板生成素（TPO）等，同时输注新鲜血小板、浓缩红细胞，肠外营养、纠正水电解质酸碱平衡紊乱等对症支持治疗，继续与免疫抑制剂应用。护理时每日观察大便次数、形状、颜色，并记录排便量和腹痛情况，听诊肠鸣音，检测大便常规和隐血、血电解质，准确记录出入量。排便后做好肛周皮肤清洁，以1：2000洗必泰溶液清，然后洗涂抹润滑油避免肛周皮肤破损。饮食给予清淡、无渣、易消化、高维生素、适量蛋白质的半流质饮食，勿使用生冷食物，避免腹泻加重，我们为患者挑选了面条、鸡汤、菜粥等主食，并配以新鲜苹果、橙子、香蕉等水果，同时遵医嘱予30%脂肪乳、复方氨基酸等补充能量，经过4w治疗症状缓解，逐渐好转。
2.5感染性心内膜炎的护理 该患者反复高热，心超：左心室异常回声团块，大小0.8×1.6cm，确诊为感染性心内膜炎，予绝对卧床休息，持续床边心电监护，记录心率、血压、呼吸的波形和数据，准确记录出入量，控制输液速度，常规液体滴速度调节在30gtt/min～40 gtt/min，防止短时间内输入过多液体引发心力衰竭。给予低流量持续吸氧，突发心力衰竭时，调整氧流量6～8L/min，给予20%～30%酒精湿化，以降低肺泡表面张力，使血氧饱和度维持在95%以上[3]。患者卧床期间预防下肢血栓形成，鼓励床上活动下肢，协助下肢肌肉按摩。密切观察栓塞表现，当患者出现偏瘫、失语、感觉障碍考虑脑栓塞，出现肢体剧痛，局部皮肤温度下降，动脉搏动消失考虑外周动脉栓塞，出现腰疼、蛋白尿、血尿考虑肾栓塞，出现剧烈胸痛，呼吸困难，发绀考虑肺栓塞[4]。一旦出现栓塞，立即汇报医师，积极配合抢救，遵医嘱予溶栓、抗凝等药物。经过1个多月治疗，患者体温恢复正常，心功能明显改善。
2.6压疮的护理 患者尾骶深Ⅱ度压疮，创面直径3×4.5cm，表面破溃形成溃疡，有渗液。给予患者卧气垫床休息，定时更换体位，避免局部受压，积极纠正患者贫血症状和低蛋白血症，加强营养。每天观察创面愈合情况并记录，加强局部压疮换药，先用无菌生理盐水冲洗清创，再用红外线治疗仪照射创面15min，用棉棒取等量重组人表皮细胞生长因子和创愈宁软膏混匀，然后均匀涂于创面上，厚度1.0～2.0mm，最后用2～3cm无菌纱布包扎覆盖[5-7]。换药1次/d，协助患者尽量侧卧位，配合使用褥疮气圈，减少尾骶部受压时间，1w后溃疡面收敛好转，2w后完全愈合。
3 讨论
消化道症状是GVHD的主要表现之一，有时甚至是唯一的症状，轻者恶心、呕吐、腹部阵发性隐痛，排黄色稀便，每天数次至数十次不等，伴有胃肠蠕动亢进或减弱，重者出现消化道黏膜糜烂、剥脱、出血[7]。护士必须了解GVHD的临床特点，早期发现GVHD的迹象，观察移植后患者皮肤有无皮疹、色素沉着、脱皮屑现象和胃肠道的反应，包括厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹部痉挛性疼痛、腹胀、麻痹性肠梗阻、肠道出血等症状[8]，每天记录查体情况，予医生交班，为医生诊断GVHD提供可靠的依据。
感染性心内膜炎是由于致病微生物，如：细菌、真菌、立克次体等，经血流直接侵入心内膜、心瓣膜甚至重大动脉内膜所引起的感染性炎症，临床特点表现为发热、心脏杂音、脾大、瘀点、周围血管栓塞等。护士平时加强学习，积累临床经验，严密观察病情，及时发现病情变化，以便于采取治疗和护理措施。红外线可穿入组织，主要是利用其热作用，引起照射部位的温度升高，血管扩张，血流加速，改善局部血液循环，提高组织细胞的营养代谢，促进机体代谢和局部渗出物的吸收，具有消炎镇痛的作用[9]。
重组人表皮细胞生长因子（EFG）可刺激表皮细胞、成纤维细胞和血管内皮细胞等的分裂、增殖，加速创面愈合的作用。医用硅酮凝胶膏，商品名创愈宁，是一种乳白色外用制剂，如胶状，其中主要成分是硅凝胶配合微量冰片、适量基质等，具有一定的消炎止痛作用，亦可减轻水肿，加速创面愈合[10]。
参考文献：
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[2]许贞书.造血干细胞移植患者相关心理社会因素的研究现状[J].中国心理卫生杂志，2001，15（6）：427-428.
[3]周丽.临床护理路径应用于急性心理衰竭的护理效果观察[J].当代护士（下旬刊），2012，8：53.
[4]尤黎明，主编.内科护理学[M].人民卫生出版社，2004：182-185.
[5]颜霞，徐晓东，侯悦，等.4例异基因造血干细胞移植患者急性移植物抗宿主病重症皮肤损伤的护理[J].中华护理杂志，2006，41（1）：38-40.
[6]赵景华，罗旭松，岑瑛.重组人表皮生长因子对各种创面的治疗作用[J].华西药学杂志，2002，17（3）：187-188.
[7]贾一江，庞国明，俯强.当代中药外治临床大全[M].北京：中国中医药出版社，1997：86.
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[9]张晓霞，李华琼，徐蓓蓓.重组人表皮生长因子凝胶联合红外线治疗压疮的效果观察[J].中华护理杂志，2009，44（10）：937-938.
[10]付小兵，王德文.现代创伤修复学[M].北京：人民军医出版社，1999：162-209.
编辑/哈涛
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