微创经皮肾镜取石术和后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石的效果比较

评价，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析我院泌尿外科2015年1～12月收治的202例输尿管上段结石患者，其中男性125例，女性77例；患者结石平均大小为（14.8±2.4）mm2；同侧伴肾结石患者有16例，平均大小为（2.2±0.4）mm2；患者结石平均停留时间为（14.9±2.7）d；离肾盂平均距离为（54.1±3.1）mm。按照手术方式不同将入选患者分为MPCNL组（121例）和RLU组（81例）。MPCNL组中，男75例，女46例；年龄43.2±5.1岁；结石大小（15.6±2.1）mm2；同侧伴肾结石例数9例，同侧肾结石大小（2.1±0.5）mm2；结石停留时间（14.5±2.5）d；肾盂分离距离（53.4±3.3）mm。RLU组中，男50例，女31例；年龄（44.0±4.9）岁；结石大小（13.7±2.3）mm2；同侧伴肾结石例数7例，同侧肾结石大小（2.4±0.6）mm2；结石停留时间（15.5±2.0）d；肾盂分离距离（55.3±3.6）mm。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2手术治疗方法

1.2.1 MPCNL组 患者取膀胱截石位，将F5输尿管导管在患侧逆行插入，留置导尿管。患者改为俯卧位，垫高腰部位置，于第11肋间或者第12肋间在B超引导下穿刺目标肾盏，见尿液后导出穿刺针，置入导丝。沿导丝从F6到F18以2F递增扩张经皮肾通道，留置薄壁鞘建立经皮肾通道。置入输尿管镜，将操作鞘推入输尿管上段，明确患者结石位置，采用钬激光光纤击碎结石后冲洗取出碎石，顺行留置双J管，经皮肾通道内留置F16T管，拔除外鞘并缝合固定T管[3]。

1.2.2 RLU组 全身麻醉，取健侧卧位行后腹腔镜手术，常规建立Trocar通道，分别置入相应大小Trocar，连接气腹，置入腹腔镜，清理腹膜外脂肪，打开侧腹膜肾周筋膜，分离出肾后间隙，在腰大肌间沟与腹膜间找到输尿管，在输尿管上段找到结石所在位置，切开输尿管壁，取尽结石，沿Trocar置入斑马导丝，沿斑马导丝置入F6双J管，拔出导丝，采用4-0可吸收线缝合输尿管壁，留置F16硅胶引流管，取出结石，缝合皮肤切口[4]。

1.3疗效评估

比较两组患者的手术时间、出血量、住院时间、一次碎石成功率、重复治疗率、并发症发生率（包括大出血、尿漏、肾脏功能等）以及术后1周、1个月、3个月的结石清除率。判断结石是否清除以KUB或腹部CT上无结石影为准，若术后残留结石碎块≤0.4 cm则认为手术治疗成功。术后随访：7 d内复查KUB，若有残留结石应于1个月后再行复查，术后1个月仍有结石残留者，术后3个月应复查KUB。

1.4统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组手术疗效的比较

RLU组的碎石成功率为100.0%，高于MPCNL组的90.1%；重复治疗率、并发症发生率低于MPCNL组，差异有统计学意义（P<0.05）。RLU组的术后结石1周清除率高于MPCNL組，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后1、3个月的术后清除率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组手术时间、出血量、住院时间的比较

RLU组的手术时间和住院时间短于MPCNL组，出血量少于MPCNL组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3讨论

本研究中RLU组和MPCNL组的202例患者均顺利完成手术，无患者死亡。两组患者的1周结石清除率分别为90.1%和100.0%，提示RLU和MPCNL术式治疗输尿管上段结石均具有较好的疗效。MPCNL手术只需建立一个经皮肾通道即可完成手术，但手术过程易使肾实质受损，或者发生灌洗液外渗、大出血等并发症；从手术操作来看，MPCNL其实更复杂，因此MPCNL组患者的手术时间和住院时间要长于RLU组[5]。在行MPCNL手术中，为保证手术视野清洁，必须快速冲洗灌注创面，而冲洗将直接导致肾内压升高，从而使尿液中的毒素分子或细菌进入血液，引起脓毒血症或菌血症[6-7]。

输尿管上段结石的位置比较特殊，可以选择的手术治疗方式较多。目前临床上输尿管上段结石的治疗方法包括ESWL输尿管镜下碎石术、MPCNL及RPULESWL，虽然无创伤，但由于嵌顿性输尿管上段结石的特殊性，体外碎石治疗后结石往往难以排出，清石率较低。输尿管镜下碎石具有微创、无伤口等优点，但易导致结石移位至肾盂或肾盏内，需二期行其他手术治疗，虽然结石漂移可改输尿管软镜继续碎石，但输尿管软镜昂贵，易损坏，碎石效率低，限制了其在临床的推广应用，目前临床上对于嵌顿性输尿管上段结石多采用MPCNL和RPUL[8-10]。

腹腔镜输尿管切开取石术与微创经皮肾镜取石术均为临床治疗复杂性输尿管上段结石的有效方式，临床应用价值相对较高。微创经皮肾镜取石术是在经皮肾镜取石术的基础上发展而来，是当前临床治疗输尿管上段结石的常用方式，但在治疗肾盂结石伴巨大肾积水过程中，易于因巨大肾积水而导致降结肠异位，患者术后急性腹膜炎发生率相对较高[11]。李逊等[12]于1998年提出微创经皮肾穿刺取石术的概念，该手术在治疗复杂性的输尿管上段结石时，操作不受输尿管扭曲、远端输尿管狭窄和肉芽组织包裹结石这类情况的影响，并能够很好地清除同侧肾结石[13-15]，缺点是会发生出血、毒血症、结石残留等并发症。这也解释了本课题的结果，MPCNL组患者的并发症明显高于RLU组。

李联辉[16]将200例复杂性输尿管上段结石患者作为研究对象，其中95例实施后腹腔镜输尿管切开取石术治疗，105例实施微创经皮肾镜取石术治疗，结果显示两组患者的手术时间、术中出血量比较均差异显著，但两组在住院时间、术后1周结石清除率及术后并发症发生率方面无明显差异，与本研究结果部分一致。

综上所述，后腹腔镜输尿管切开取石术与微创经皮肾镜取石术治疗复杂性输尿管上段结石均具有显著疗效，安全性均较高，临床应结合患者实际情况为其选择合适的手术治疗方式。

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（收稿日期：2017-08-15 本文编辑：祁海文）

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