[摘要]目的评估结肠充气多层螺旋CT(MSCT)扫描在结肠疾病及大肠癌术前分期的诊断价值。方法对37例临床怀疑结肠疾病的患者，进行MSCT检查，并利用工作站进行后处理以获取CT仿真内镜(CTVE)、多平面重建(MPR)、表面阴影成像(SSD)和透明显示(Raysum)图像，并结合横断面图像，分析其图像特征，并与纤维内窥镜、手术病理对照分析，探讨多层螺旋CT在结肠疾病中的应用价值；并对手术病理证实的结肠癌进行术前Dukes分期评价。结果 MSCT显示大肠癌部位的敏感性达100％；对大肠癌Duke分期的准确率为92.30％，对浆膜面浸润诊断的灵敏度90.90％，特异度为90％。4种后处理对结肠癌的浆膜面浸润情况及病理对照符合率依次为：MPR(92.3％)，CTVE(84.6％)，Raysum(69.2％)，SSD(50％)。结论
MSCT扫描对大肠癌的术前分期很有价值，尤其对判断局部浸润和远处转移的情况更为准确，对评估大肠癌术前分期有较高的临床应用价值。
[关键词]肠癌；肿瘤分期；体层摄影术；x线计算机
的浸润以及病变与邻近组织的关系等方面尚存在一定的局限性。我院自2006年引进美国16层高档螺旋CT后，对37例临床怀疑结肠疾病的患者，行多层螺旋CT(MSCT)充气扫描，并行多平面重建(MPR)、仿真内镜(CYVE)，表面阴影成像(SSD)，透明显示(Raysum)等多种三维成像，并与纤维内镜、手术病理所见对照分析，旨在探讨结肠充气MSCT在结肠疾病中的诊断价值及结肠癌术前分期中的应用。
1 资料与方法
1.1一般资料回顾性收集2006年5月至2007年37例临床怀疑结肠疾病的患者，其中30例手术切除，经活检证实7例。男24例，女13例；年龄31～84岁，平均67岁。活检及术前均接受了结肠充气MSCT检查，其中经手术及病理证实为进展期结肠癌的患者26例被纳入为本研究的范围。
1.2方法使用GE Lightspeed pro 16多层螺旋CT机，实时螺旋扫描，120 kV，120 mAs，层厚1.25 mm/16i。检查前禁食12 h以上，并作好清洁肠道准备，所有患者于扫描前15 min肌肉注射山莨菪碱(654-2)20哗。经肛门注入气体约1 000 ml后开始扫描，采取仰卧和俯卧2种扫描方式。使用非离子型对比剂(300 mg I/ml)经肘前静脉快速团注，注射用量根据患者的体重而定，一般1.5 ml/kg左右，以2～3 ml/s的流率注射。增强扫描的时机由观察的目的而定：观察黏膜面情况延迟40～50 s，观察肠壁肌层延迟60～80 s。图像处理将原始数据传送至AW4.3工作站，调节CT阈值，设定透明度，分别获得SSD、Raysum、CTVE和多MPR等不同的三维图像。由2位有经验的放射科医生分别阅片，并与纤维内镜及手术标本对照，分析结肠疾病的CT表现特征。仰俯卧位观察指标包括：病变部位、大小、形态、肠壁的厚度及分层情况；肿物供血情况、侵犯肠壁长度、病变周围脂肪是否清晰或者增高。有无可视淋巴结，包括位置、大小、数目、强化程度及远处有无转移灶。
1.3结肠癌分期诊断标准肿瘤分期的目的是通过MSCT检查明确肿瘤的范围，提供预后情况并指导治疗方案的确定。肿瘤分期可分为基于根据手术标本的组织和病理学检查为基础的病理分期(pathologic staging)和临床检查为基础的临床分期(clinical staging)两种。目前国内外公认的肠癌分期标准是2003年修改的国际抗癌联盟(UICC)和美国肿瘤联合会(AJCC)联合制定的TNM分期法和改良版Dtlke分期法。由于改良后的Duke分期法方法简便，易于掌握，因此被较广泛的采纳使用。本研究采用的是Duke分期法改良版：A期：肿瘤限于肠壁内；B期：肿瘤已侵及肠壁外；C期：伴有淋巴结转移；D期：有远处转移。
2 结果
2.1 37患者均顺利完成低张结肠充气MSCT扫描检查，获取原始横断面及4种后处理图像，共发现病灶78例，其中结肠癌26例，息肉35例，淋巴结转移9例，淋巴瘤2例，炎性狭窄2例，腺瘤1例，炎性溃疡2例，阑尾周围脓肿1例。病变多呈不均匀性强化，息肉常为多发，表面光滑没有瘤样血管、带蒂。有2例成簇状排列，类似葡萄样改变。结肠癌肠壁增厚肿物腔内突入，表面不光滑，供血多为小动脉供血，强化明显。结肠炎症管腔狭窄，肠管短缩，肠袋消失，管腔畸形。静脉期有助于鉴别淋巴结与病变周围扩张的小血管。
2.2 26例结肠癌病例中病变位于升结肠10例，横结肠1例，降结肠2例，乙状结肠9例，直肠4例。病变部位显示的敏感度为100％。对经病理证实的结肠癌进行术前Duke分期，结果见表1。术后诊断为Duke A期5例，MSCT诊断为3例，其中B、C期各有1例术前误诊为A期。MSCT对浆膜面浸润诊断的灵敏度为90.90％，特异度为90％，阳性预测值值为90.90％，阴性预测值为90％。
2.3 4种后处理对结肠癌的浆膜面浸润情况及病理对照符合率依次为：MPR(92.3％)，crvc(84.6％)，Raysum(69.2％)，SSD(50％)。对浆膜层浸润符合情况见表2。
3 讨论
3.1 MSCT结肠扫描的可行性及诊断优势 通过对本组37例MSCT扫描的回顾性研究发现：MSCT在结肠疾病的诊断中有独特的优越性。(1)扫描速度快，时间分辨率高，一次屏气可完成全结肠扫描并克服了肠道蠕动的影响，能够真正的完成整个结肠动、静脉期的扫描，能够清晰地显示肿瘤对肠浸润的深度及周围脏器的转移和淋巴结转移的情况，因此其对肿瘤的MSCT分期准确性较高；(2)同时进行的增强扫描，本组患者表现血管供血，肿瘤染色26例，不但可了解病变与周围大血管的关系，还可了解肿瘤的供血动脉及其与周围组织脏器的关系，通过对病变区血液动力学的分析来判断肿瘤的良恶性。因此，MSCT为临床医生提供了准确、立体、直观的信息，对肿瘤的术前评估、临床医生治疗方案的选择和患者愈后的判断具有重要的指导作用。病人屏气时间明显缩短，腹式呼吸的伪影减少。多相位强化扫描同时具有快速连续扫描特点，可以很容易取得动脉期和静脉期整个病灶的全称观察，并能显示其血管供血全貌强化的特点。可清楚显示肠管受侵的范围及周围血管供血和受累情况，对临床手术有一定指导意义。
3.2 MSCT对结肠肿瘤的鉴别诊断MSCT能清晰显示病变的位置及向腔内、肠壁外生长的情况，对淋巴瘤、腺瘤、炎性狭窄有鉴别诊断价值。本组资料中2例淋巴瘤发现肝脾肿大，腹腔内淋巴结肿大，肠管虽有增厚但无狭窄，并且扩张可资鉴别。因穿孔造成阑尾周围脓肿1例，病史不详，肠管扩张明显，考虑是小孩故误诊为肠重叠，可能是思路的问题。腺瘤发生在乙状
结肠呈类圆形息肉样向腔内突起1例，肿物较息肉大均匀性的强化，血管呈成像显示血管呈簇状改变。对于息肉与肠壁的皱褶区别，仿真内窥镜显示多个孤立结节但有时因肠道准备不足，有漏诊现象。
3.3 MSCT 4种后处理方法比较结肠疾病在我国属常见病及多发病，以往结肠疾病大多依赖钡剂透视和纤维内镜确诊。钡剂透视技术成熟，快速，痛苦小，可以观察结肠蠕动功能情况；纤维结肠镜直观，真实，可以获取病理结果。上述2种方法可清晰显示结肠粘膜面的改变、肠腔狭窄及病变形态(定性诊断)。对肿瘤突破浆膜向外侵犯的深度、肠壁的侵犯范围、淋巴结转移及远处转移等(定量诊断)均不能显示。而MSCT采用连续容积扫描，扫描速度快、层厚薄、扫描范围广，可一次屏气完成扫描，较好的避免了呼吸运动和结肠蠕动的影响，结合强大的计算机后处理技术，清晰的显示肠腔内、外及周围脏器情况对直结肠癌的定性及定量诊断的价值，得到临床广泛认同。(1)MPR：图像是以直结肠病变段的肠管为中心包括横断面、冠状面和矢状面的重建相结合。此项重建功能容易采用，并且提供的信息量大，本组37例患者在此图像上观察进展期结肠癌环肠周侵犯范围达100％、肿瘤肠壁的侵犯深度及肿瘤外肠壁的厚度为95％，并能准确的判断周围淋巴结周围脏器远隔脏器有无转移。(2)CTVE：图像是从肠腔内观察仿真图像。利用CTVE技术可有效的补充由于肠腔狭窄结肠镜无法通过而造成的检查失败，解除了患者不能耐受的痛苦。并可成为结肠疾病检查、肿瘤患者术后复查、大规模结肠瘤普查的一种理想手段。CTVE可直接观察直肠腔内肿瘤的形态，特别是隆起性病变，肠腔严重狭窄的病变。本组病例在显示肿瘤形态方面显示较好。此项重建技术只能观察肠腔内改变。不能区别黏膜色泽、充血、水肿、浅表隆起及凹陷病变等，对浆膜层受侵显示较其他3项技术较差(表2)，而且均不如常规结肠镜敏感，且不能进行活检。(3)Raysum：此项技术可使肠腔透明而来观察肠腔内和肠壁情况。可清晰显示肿块的长度和肿块两端的肠腔形态。最重要的是可以显示肠管的全貌，此技术在显示肿瘤的长度最为准确，本组符合率为100％。本组对Dukes A期3例患者的MSCT诊断，其中2例漏诊，则都是通过结肠平铺功能技术，是把弯曲的肠腔拉直平铺，通过旋转可以观察不同角度的黏膜情况。尤其是对黏膜隆起性病变观察较好，对结肠癌患者的早期诊断有较高的临床应用价值。(4)SSD：图像与钡剂灌肠充盈像相仿，主要观察结肠的整体形态、病变部位、侵及范围。钡剂灌肠检查则易受钡剂充盈程度、患者体位、肠管的遮盖重叠等多方面影响，使诊断出现误差，而MSCT很大程度上简化了繁琐的检查过程。通过SSD旋转图像，从各个角度观察病变；也可以单独提取感兴趣区域进行研究，适合病变大小的测量，尤其对大于5mm的病变，检出率为90％。
从以上4种不同的后处理重组方法对结肠形态和病变征象的显示有明显的差异。因此我们认为：在显示结肠黏膜皱襞的整体形态和病灶定位能力上以SSD和Raysum像较佳；在显示癌肿的环肠周侵犯范围、肿瘤肠壁的侵犯深度及肿瘤外肠壁的厚度等方面，MPR、SSD、Raysum像明显优于CTVE。在息肉性病变的检出能力上，SSD、Raysum、CTVE像间无显著差异。立体剖面像更适合于显示病灶的基底部及蒂部。但以上4种后处理技术都无法显示结肠的功能状态，且不能获取病理结果。
3.4 MSCT分期的诊断价值由于CT设备和检查方法等因素不同，CT对结肠分期准确性有一定差异，多数学者研究认为，MSCT对结肠分期的准确性达93％。本组术后26例结肠癌患者，术前MSCY结肠癌DuKe8分期正确率为90％，与文献报道相符，此外还可给外科医生提供病灶与周围血管脏器的解剖关系是否存在，脂肪间隙单纯受累还是浸润或是包绕血管，腔内肿块数目等信息。MSCT对结肠癌临床分期有相当重要的诊断价值，尤其对浆膜层浸润尤为准确。本组26例术前诊断敏感度为90％。MSCT 4种后处理对结肠癌的浆膜面浸润情况及病理对照符合率依次为：MPR(92.3％)，L3NE(84.6％)，Raysum(69.2％)，SSD(50％)。双期扫描动脉期扫描病变呈层状强化，或明显不均质强化，表现为肠壁局限性不规则增厚，CT值一般增加30 Hu，有3例病变周围呈索条状影，肠浆膜面毛燥。病理证实为浆膜受侵。对异常淋巴结检出非常敏感，包括淋巴结大小，密度增强前后的变化，其特异性诊断正确率达85％，较文献报道有明显的提高。可发现大部分淋巴结转移，对于肿物的DuKes分期起着重要作用，但仍有部分淋巴结无法显示与部分容积效应影响有关。
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