城镇居民基本医疗保险制度运行问题实证探讨

关键词：城镇居民；基本医疗保险；医疗保险制度；保障功能；制度设计；参保意愿

摘要：对福建省试点城市城镇居民进行调研发现：居民对基本医疗保险制度的认可度较高，参保群体开始受益，续保意愿较强；但对制度认知度较低、受益率不高等问题制约了居民参保续保。其深层原因在于筹资标准与待遇水平不合理、政策设计与居民需求存在偏差、管理服务效能不足、社区医疗卫生服务功能发挥受限，弱化了政策的优越性和制度的保障功能。因此，应以新医改为契机，以需求为导向、服务为重点、社区为突破口，提升制度的保障能力并促进其持续稳定发展。

中图分类号：D632.1　文献标志码：A　文章编号：1009-4474(2010)01-0038-06

一、引　言

2007年以来，在国家的积极推动下，城镇居民基本医疗保险制度试点在全国各地启动。自试点启动以来，制度覆盖面逐步扩大，参保人数稳步增长。到2008年，城镇居民基本医疗保险试点城市由88个增加到317个，参保人数增加了7359万，总计达到1.17亿，为减轻城镇居民的医疗负担提供了制度保障。

由于该制度涉及广大非从业城镇居民的切身利益——医疗保障诉求，对于实现全民医保和深化医疗体制改革具有重要意义，因而引起了学界的广泛关注。目前，国内相关研究主要是从宏观角度定性分析制度的特点和优越性，以及制度运行存在的问题，从微观视角定量分析制度运行的成效和发展困境的较少。基于此，笔者拟从福建省厦门、福州、南平等首批医疗保险试点城市入手，从微观视角总结试点成效，探讨制度运行存在的问题。

二、研究设计与调查内容

本研究以上述三地市城镇居民为研究对象，利用问卷调查和专题访谈收集信息，研究方法以定量分析为主，结合定性分析。课题组于2008年7月至2008年8月在每个试点城市随机抽取2-3个社区，以户为单位进行问卷抽样调研，并采用SPSSl3.O统计软件进行数据录入及分析。本次调查共发放问卷1670份，回收有效问卷1563份，有效率为93.6％。同时，课题组结合问卷调查，就有关问题进行专题访谈，为深化课题研究提供必要的补充和佐证。

　　

调查内容涉及城镇居民对基本医疗保险制度的认知程度及了解途径，居民参保后的医疗负担变化、就医医疗机构选择、享受待遇情况、对制度的认可度及建议，影响城镇居民参保续保的因素，等等。在此基础上分析制度供给的保障能力、制度运行的服务效能及制度设计对社区卫生服务资源的影响，并提出相应对策。

三、调查结果

调查表明：城镇居民在经济收入、医疗消费水平、文化程度等方面有其群体性特征；同时，城镇居民的参保意愿与制度供给的受益情况及其对制度的认可有着重要的联系。

(一)调查对象的基本情况

.本次接受调查的1563人中，女性为816人，占总人数的52.2％，比男性高4.40％；30岁以下的占16.95％，31-40岁的占21.33％，41-50岁的占25.84％，51-60岁的占20.71％，年龄结构偏小；学历一般在高中／中专／技校层次上，总体水平偏低；年收入在5000元以下的为244人，占16％，年收入在5万元以上的为129人，仅占8.25％，家庭经济收入总体水平不高；家庭年医疗消费支出占家庭总支出的比重在5％以下的居多，在16％以上的仅占4.19％，处于6％-10％和11％-15％间的分别占32.7％和9.12％，家庭医疗消费水平并不高。后三者反映出城镇居民的群体性特征。

　　

(二)城镇居民对制度的认知度和认可度

调查表明，尽管50.4％的居民已办了医保卡，但其对基本医疗保险制度的认知度有限。54.51％的居听说过该项制度，但不是很了解；31.09％的居民了解大部分，知道有哪些人可参保；仅6.91％的居民了解得比较全面，知道如何办理参保登记及报销手续(见表1)。而从参保居民到医疗服务机构就诊的情况看，不少居民对自己能享受何种待遇并不了解。显然，居民对制度的认知水平并不尽如人意。

就认可度来看，60.1％的参保居民对基本医疗保险制度给予较高的评价，39.27％的居民对制度的评价一般，仅0.62％的居民对制度给予较低的评价。显然，居民对制度的运行是比较认可的。

(三)城镇参保居民的受益情况及续保意愿

这里主要从参保居民的医疗负担变化、享受待遇情况、就医医疗机构级别选择变化情况、对制度减轻医疗负担效果的评价等方面考察居民参保后的受益情况，了解其续保意愿。

1、参保后医疗负担的变化

调查结果表明，16.74％的居民认为参保后医疗负担有所下降，77.37％的居民认为医疗负担没有发生很大的变化(见表2)。这可能与制度处于运行之初有关，也可能与参保者个人的健康状况有关，是多因素综合作用的结果。

2、就医医疗机构级别选择变化情况

调查结果表明，13.44％的居民选择的就医医疗机构级别有所上升，其中，去私人诊所和社区卫生服务中心就诊居民的比例分别下降了4.99和2.97个百分点；82.43％的居民没有发生变化，4.13％的居民选择的医疗机构级别有所下降。显然，尽管政策规定对于在不同级别医疗机构就医者实行不同起付标准和医疗保险基金支付比例，以引导和影响居民在不同级别的医院就医，优化医疗资源配置，但现实中，居民对就医医疗机构级别的选择并未因基本医疗保险制度的实施而发生明显变化。

3、享受待遇情况

由于制度设计是以住院和大病门诊统筹所发生费用为报销范围的，多数居民的医疗费用不在此报销范围之类。样本中，21.83％的居民享受过医保待遇，其中，16％的居民享受过住院统筹医保基金待遇，5.83％的居民享受过门诊特殊病种待遇；78.17％的居民基本没有享受过有关待遇。

4、对制度减轻医疗负担效果的评价

制度能否真正减轻参保居民的医疗负担，与其自身的健康条件和家庭条件有很大的关系。因此，不同层次居民对此的期待也会有所不同。调查显示，7.78％的居民认为医疗费用报销水平能够有效缓解医疗负担，而49.41％的居民认为参保后就医的医疗负担依然很重(见表3)。

5、续保意愿

续保意愿是制度持续稳定运行的基础，这在以自愿为原则的制度安排中显得尤为突出。调查显示，83.57％的居民愿意续保，14.75％的居民处于观望状态，还有1.68％的居民表示不愿意续保。这表明多数参保居民对制度持认可态度，续保意愿较为强烈。

(四)城镇未参保居民的有关情况及参保意愿

1、未参保的原因

从总体上看，影响城镇居民参保的因素是多方面的，有主观的，也有客观的，有经济因素，也有健康因素，还涉及居民对政策的认知度及其享有其他医疗保险待遇的情况。

在以家庭为单位对未参保居民进行的调查中发现，33.48％的居民的家庭成员因不了解政策而

未参保，8.15％的家庭成员考虑经济负担而未人保，还有7.93％的家庭成员因手续繁杂而放弃入保(见表4)。

2、就医医疗机构级别选择情况

目前，未参保居民就医主要倾向于市／区级以上医院，其中，44.2％的居民就医倾向于市／区级医院，17.9％的居民倾向于省级医院；而选择到私人诊所和社区卫生服务中心就医的分别为18.1％和19.7％。这在很大程度上反映了城镇居民普遍的医疗消费心理。在引导和分流一些病种到社区卫生服务中心就医的政策(将符合条件的社区卫生服务机构纳入基本医疗保险定点范围，并降低起付标准、提高基本医疗保险基金支付比例)背景下，居民的这种消费心理也导致其即使参保也难以享受到实惠，因而容易放弃参保。

　　

3、对制度减轻医疗负担效果的评价

相对于参保居民群体，未参保居民群体对制度减轻医疗负担效果的评价更多地表现为对制度保障水平的评价。调查表明，57.74％的居民认为制度供给下的医疗费用报销水平太低，难以有效减轻医疗负担；39.96％的居民认为相应的报销水平适中，能稍微缓解医疗负担，仅有2.29％的居民认为有关报销水平能有效缓解其医疗负担。如此，其参保意愿当然会受影响。

4、参保意愿

未参保居民的参保意愿直接影响制度覆盖面的扩大。调查表明，在符合参保条件的情况下，49.8％的居民表示愿意参保，45.4％的居民处于观望状态，还有4.8％的居民则表示不愿意参保。可见，在以自愿为原则的前提下，制度的吸引力还相当有限。

四、原因分析

城镇居民基本医疗保险制度刚刚建立，相关政策体系尚需在实践过程中完善。通过问卷分析，再结合专题访谈，我们认为出现上述问题的根本原因在于制度设计和运行都存在着不足之处，不利于制度目标的实现，具体表现在以下几方面。

(一)筹资标准和待遇设计不合理，影响制度保障功能的发挥

医疗保险制度的保障程度涉及筹资标准和待遇水平，二者的合理与否，至关重要。从城镇居民的角度考虑，现有制度的保障程度还有待于提高。

就筹资标准来看，试点期间，主要资金来源是政府补助的资金和个人所缴保费。调查显示，对于政府补助水平，61.1％的参保居民认为政府的补助水平是比较合理的，38.9％的参保居民则认为太低。现有的个人所缴保费依然超过了部分居民的可接受程度，影响其参保意愿。

关于待遇水平，也有不合理之处。首先，支付水平不高。医保基金支付范围为参保患者在定点医疗机构就医和门诊大病医疗费用，并且医保机构按不同层级的就诊医院支付具有差别性的医疗费用。对此，33.5％的居民认为比较合理，43％的居民希望进一步改善，12.7％的居民认为不合理。显然，居民期望能有更高的支付水平。

其次，补偿水平较为有限。如前所述，居民对制度在减轻医疗负担的效果上持保留态度。此外，54.7％的参保居民和53.6％的未参保居民希望能解决门诊统筹问题和扩大特殊门诊病种，54.6％的参保居民和56.2％的未参保居民希望能降低起付线，提高医保待遇。

最后，医保基金结余较多。2008年，福建省城镇居民基本医疗保险试点三地市的医保基金支付比例约在30％-40％之间。从收支状况来看，统筹医保基金的节余比预期要多，而待遇水平并不高，这就直接影响了参保者的利益诉求。

(二)政策设计与城镇居民需求存在偏差，影响制度的可持续发展

现有政策体系与城镇居民需求存在偏差，难免会使制度持续运行面临更多的困扰。具体表现在：

1、缴费标准与给付形式缺乏弹性

以实行单一的“低保费”和一定的给付比例形式作为制度运作的基本模式，限制了居民的选择权。从理论上讲，对居民实行统一的低缴费标准能够提高居民参保率，但实际上却不能满足参保群体的不同保障需求，不能增强医保基金抵御风险的能力，因为不同收入和年龄的居民的医疗消费心理及其对医疗保障的需求会有所不同。例如，对学生参保群体而言，他们对门诊小病的医疗服务需求较大；而年龄较大的参保群体因其疾病发病率较高，对医疗服务需求范围会更大。

个案A(参保居民)：

保费低，待遇水平就有限。能不能考虑对不同层次的城镇居民实行不同的缴费水平。通过多缴费形式，使部分城镇居民享受的待遇有所提高。

2、续保激励机制缺失

以保当期、保大病为重点的自愿参保政策，容易导致参保居民尤其是年轻参保居民在续保方面持消极态度。如此，极易流失健康参保人群，制度稳定运行的基础容易受到冲击，增大制度运行的“逆向选择风险”。

个案B(未参保居民)：

职工医保个人账户的积累可以解决门诊小病的问题，而居民医保中未享受过待遇的参保人员却不能从制度运行中获得任何好处。可否借鉴部分地区建立新型农村合作医疗家庭账户的做法，或对连续参保的人员解决其门诊小病费用问题，或者扩大特殊门诊病种?

(三)服务效能未充分体现，制约居民入保

服务效能是制度实践的重要环节，影响着居民参保的积极性与续保的可能性。服务效能的不足具体表现在以下三个方面：

1、政策宣传缺乏深度

试点阶段，多样化的宣传方式为居民了解制度、参与制度建设创造了良好的社会环境。但医保政策宣传尚缺乏深度，导致居民对政策的认知水平有限，政策的核心层面尚未完全为居民所接受。另外，从被调查者了解政策的途径来看，有51.5％的居民是通过社区工作人员来了解医保政策的，医疗保险经办机构人员的宣传效果甚微。

2、缴费管理的局限

缴费管理的局限主要在于缴费渠道的便民性和缴费方式的灵活性没有充分体现。一是居民续保缴费主要通过银行和网络银行等渠道进行，社区未发挥主渠道作用，不方便老年人或残疾人续保；二是缴费期限严格，使居民易错过缴费期，只能在下个年度的申报期限内办理相关手续，其参保意愿受到影响；三是居民首次参保要到其户籍所在的街道社区办理缴费登记手续，制约拆迁户和常住本地但户口不在本地的居民参保。

3、社区相关经办能力不足

一是经办居民参保的社区工作者工作经费难以落实。虽然政府对于该工作经费有具体的规定，但一些社区并没有完全兑现，使这些经办人员工作积极性受挫。二是经办人员工作稳定性不强。这些经办人员大都身兼数职，在规定的时间内，其参保业务办理极易与其他工作任务相冲突，不利于医保工作的正常进行。三是服务社会化水平不高。续保缴费主要是委托银行办理，而街道和社区尚未和银行形成一体化的信息服务系统，信息滞后现象时有发生，社区工作人员难以为居民提供较好的续保服务。这些都导致了社区对居民医疗保险工作经办能力的不足。

(四)社区医疗卫生服务功能发挥不足与居民医疗消费需求的偏好，弱化了政策的优越性

城镇居民基本医疗保险的对象主要是无收入来源的社会弱势群体或困难群体，因而筹资标准

低，基金“盘子”较小，抗风险力有限。如果参保居民大病小病都进医院就医，特别是门诊也进医院，医疗费用就会居高不下，医保基金就会不堪重负。因此，有必要引导参保居民小病在社区卫生服务机构就医。实际上，目前社区医疗卫生服务功能基本没有发挥。

一是社区医疗服务供给水平与政策设计相矛盾，政策引导下的分流效果不明显，社区卫生服务机构形同虚设，在相应的政策规定中难以发挥作用。

个案C(社区卫生服务中心工作人员)：

按城镇居民基本医保政策规定，除住院和特殊病种门诊费用外，一般门诊费用无法报销，因而医保卡上没有可供看普通门诊的资金。而街道社区卫生服务中心只设有普通门诊，又没有设住院部，无法接收参保居民住院。

二是人们的就医习惯与政策设计相冲突，在社区卫生服务机构就医的政策优惠性难以体现。虽然试点城市已将符合条件的社区卫生服务机构纳入基本医疗保险定点范围，并通过降低起付标准、提高基本医疗保险基金支付比例等措施引导居民有效利用社区卫生资源，但遗憾的是，目前居民医疗消费心理预期较高，不愿意到社区卫生服务机构就医，82.43％的居民参保前后的就医倾向没有发生变化，医保基金多流向二甲以上医院。

个案D(社区卫生服务中心工作人员)：

我中心曾与有关医院实行双向转诊制度，但最终没有收到效果。因为医院专家来坐诊后，也没有吸引多少病人。试点期间，也未发现因施行双向转诊制度而来就诊的患者。

以上分析显示，新生的城镇居民基本医疗保险制度由于自身的缺陷及多种因：索的干扰，难免受脆弱性和不可持续性的困扰。在以自愿为原则的前提下，相关问题会更为复杂。

五、对策思考

基于上述分析，笔者认为在深化医疗体制改革的大背景下，完善城镇居民基本医疗保险制度需要从以下几个方面加以考虑。

1、以新医改为契机，提升制度的保障能力

应结合居民的承受能力及其需求，适时调整筹资水平和待遇水平。可以新医疗体制改革为契机，充分利用改革后形成的新增资源，提高政府补助水平，即通过医疗救助体系对困难人群参保及其相关医疗费用提供补助，以强化制度的保障性；同时，根据上年度基金使用情况及居民的医疗消费需求，适时调整待遇水平，使参保居民从中得到更多的实惠。

2、以需求为导向，增强制度发展的可持续性

参保者的需求是影响制度可持续发展的重要因素，对此，可制定具有差异性的缴费费率和支付标准，以满足不同层次居民的医疗需求。应建立有效的约束机制，防止“有病参保，无病退保”现象，杜绝投机行为。更重要的是增加激励措施，引导居民自觉参保。包括：一是对当年未发生医疗费用的居民，除了“在下一年度普通门诊报销总额中增加10元”外，还要在缴费和首次住院起付比例上给予一定的优惠，如每年在原有的基础上降低1％的比例；二是利用结余的医保基金，探索建立个人账户的模式，使之有可能接近城镇职工医保标准，进而自然过渡到医保全民统筹的宏伟目标；三是根据医保基金余额多少，逐步降低起付标准，提高报销比例，向城镇职工标准看齐。此外，在缴费标准上也可“区别对待”，重点照顾困难居民，以增强制度的吸引力。

3、以服务为重点，提高制度运行效能

服务管理效能是制度平稳运行的重要条件’，并对制度健康发展有着重要影响。基于此，有必要强化管理效能。一是从惠民的角度出发，加强宣传的针对性，引导居民理解制度的互助性和共济性意义。二是从便民的角度出发，设计个性化缴费服务方式和灵活的缴费时间，开通便捷的缴费渠道，从技术上保障居民能自由选择缴费方式，方便居民参保续保。可考虑以出示身份证及相关责任认定的方式来办理登记程序，保证居民参保过程规范、途径便捷。三是提升基层社区医保经办能力，提高服务管理效率。要落实工作经费，稳定社区医保经办人员队伍，实现队伍专职化，并逐步提高其服务能力；加强社区信息系统建设，提高社区信息服务管理效能。

4、以社区为突破口，健全卫生医疗服务体系

政府要加大财政对社区卫生服务的转移支付力度，改进社区卫生服务机构的医疗设施，提高其医疗技术服务水平和质量，为社区卫生服务机构对居民基本医疗保险“大病医疗费用”起分担保障作用创造条件；在条件允许的情况下，逐步实行社区卫生服务机构首诊、转诊制，引导居民到社区卫生服务机构就医。

5、加快三项保险制度的整合，建立健全协调机制

目前，我国医疗保险体系包括职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗等三项制度，且分属不同部门管理，加强相互之间的衔接十分重要。劳动、卫生、民政等部门应建立健全协调机制，整合制度，使其适应城镇居民工作岗位、身份变动频繁的特点。应建立起省与省之间可以转账的医保个人账户，个人身份、工作地点发生改变，账户可以随人迁转，各地衔接，保费一旦缴纳，就随人流动、终身拥有、一卡通用。

城镇居民基本医疗保险制度的运行和创新是一个动态的发展过程，相应的政策和配套措施需要在实践和探索中进一步落实。而在新医改政策的推动下，城镇居民基本医疗保险实践必将从试点逐步走向完善。

相关热词搜索： 实证 城镇居民 基本医疗保险 探讨 运行