摘要：目的 探讨血清甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和甲状腺微粒体抗体（TMAb）水平对Graves病（GD）甲状腺功能亢进症（甲亢）患者131I治疗后甲减发生的影响。方法 收集自2009.1～2013.2在我院就诊并行131I治疗的甲亢患者142例，按血清TGAb和TMAb水平将所有患者分为四组：G1组：TGAb、TMAb均阴性；G2组：TGAb、TMAb均阳性；G3组：TGAb阳性、TMAb阴性；G4组：TGAb阴性、TMAb阳性，分析血清TGAb和TMAb水平对甲减发生的影响。结果 患者总甲减发生率为31.0%，131I治疗后甲减发生率各组间比较，G2、G4组与G1组相比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 TGAb与TMAb是131I治疗Graves致早发甲减的一个重要影响因素，治疗前TGAb、TMAb检测对预测甲减发生率有参考价值。
关键词：甲状腺球蛋白抗体（TGAb）；甲状腺微粒体抗体（TMAb）；131I；Graves；早发甲减
Graves病（GD）是器官特异性疾病，临床表现包括甲状腺功能的改变、甲状腺局部症状及眼症等，是内分泌系统中的常见病，病因不清，目前认为是一种自身免疫性疾病。131I因具有一次治愈率高，方便快捷的特点，已成为治疗GD的常用方法，其缺点是部分患者会发生甲状腺功能减低，其发生率受多种因素的影响，其中可能包括血清TGAb与TMAb水平。本文对142例Graves甲亢患者131I治疗后早发甲减发生情况与治疗前血清TGAb及TMAb水平的关系进行深入分析。
1资料与方法
1.1临床资料与纳入标准
1.1.1临床资料 2009年1月～2013年2月在我院住院治疗的GD患者142例，男48例，女94例，年龄14～72岁，平均年龄（36.07±12.92）岁。
1.1.2纳入标准 Graves病甲亢诊断标准：高代谢症状和体征，血清 TT4、FT4增高，TSH 减低，甲状腺弥漫性肿大，所有患者诊断标准符合人卫版内科学（第七版）[1]。Graves甲亢标准均为首次接受131I治疗，术后复发和/或合并甲状腺结节除外。
1.2方法
1.2.1试验仪器、试剂 血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、甲状腺微粒体抗体（TMAb）检测试剂盒及定标液；Substrate发光底物；Dxi800反应杯；Wash Buffer缓冲液II（Dxi800）；UniCel DxI 800免疫化学发光分析仪：美国贝克曼库尔特有限公司生产。
1.2.2患者分组 分别于131I治疗后3、6、9、12个月，采用化学发光免疫分析法测定，根据治疗前TGAb及TMAb水平分为四组： TGAb及TMAb均阴性为G1组；TGAb与TMAb均阳性为G2组；TGAb阳性、TMAb阴性为G3组； TGAb阴性、TMAb 阳性为G4组。
1.2.3早发甲减诊断标准 131I治疗后3～12个月复查。FT4低于正常值（7.86～14.41 pmol/L）下限，FT3低于正常值（3.60～6.00 pmol/L）下限或在正常范围，TSH高于正常值（0.34～5.60 mU/L）上限（不论患者有无甲减症状）。
1.2.4疗效判定 "无效"指131I治疗后12个月血清FT3、FT4未明显下降或一度下降又很快回升，甲亢症状体征明显者；"好转"指131I治疗后12个月血清FT3、FT4明显下降，甲亢症状体征明显减轻，少量抗甲状腺药物即可控制良好者；"痊愈"指131I治疗后停用抗甲状腺药物3个月，血清FT3、FT4、TSH均保持正常水平，无临床症状体征者；"甲减"指血清FT4降低，TSH升高，需替代治疗者。
1.3统计学处理 计量资料以（x±s）表示，计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验，采用SPSS17.0统计软件进行。
2结果
2.1甲亢患者131I治疗前TGAb、TMAb水平及甲状腺激素水平的比较 检测甲亢患者131I治疗前TGAb、TMAb水平及甲状腺激素水平，见表1，根据各指标的检测水平，将实验对象分为四组，以利于后续实验。
2.2不同组甲亢患者131I治疗后甲减发生率的比较 142例患者131I总治愈率66.2%（94/142），总甲低率31.0%（44/142），其中G1组8.3%（1/12），G2组40.5%（30/74），G3组18.2%（2/11），G4组24.4%（11/45），G2、G4组与G1组比较差异有统计学意义（P<0.05），说明TGAb和/或TMAb阳性的Graves患者在接受131I治疗后，比TGAb及TMAb均阴性的患者更容易出现甲减。甲亢患者131I疗效与治疗前TGAb及TMAb关系，见表2。
3讨论
Graves病又称毒性弥漫性甲状腺肿，属于自身免疫性甲状腺疾病（AITD），是最常见的器官特异性自身免疫性疾病，临床表现主要有甲状腺毒症，弥漫性甲状腺肿，突眼征，胫前黏液性水肿等，有些患者还存在不同程度的抑郁、焦虑等情绪[2]。
目前常用的几种治疗 GD的方法：抗甲状腺药物（anti-thyroid drug ， ATD）治疗、GD 的外科治疗、131I放射治疗。放射性131I治疗是患者服用放射性核素131I，使其在甲状腺组织中高浓度聚集，131I衰变时发射的β-射线破坏甲状腺组织，造成放射性甲状腺炎，进而甲状腺细胞发生凋亡和/或坏死，失去合成、释放甲状腺激素的能力[3]，从而抑制甲状腺机能亢进。131I放射治疗过程中起放射作用的大部分是β-射线，其射程短，如果有合适的剂量，可只破坏一部分甲状腺组织，而保留一部分正常组织，刚好维持正常功能，从而可达到理想的治疗效果。且131I治疗具有简便、无创、安全性高、疗效明显、治愈率高、复发率低等优点，剂量可以被个体化精确定量，越来越被广泛地用于临床。其确切不良反应尚无报道，远期安全性较高[4]。
近年国内应用131I治疗范围逐渐扩大，除妊娠和哺乳期妇女仍为禁忌外，都可行131I治疗。研究表明131I治疗甲亢是效价比最高的治疗方法[5]。本文研究结果显示治愈率达66.2%，无效率仅2.1%，说明131I治疗甲亢有满意的效果。国内外很多文献均表明 Graves 甲亢 131I 治疗后甲减的发生率较高，且具有不可预知性[6]。
131I治疗甲亢后发生的甲减以1年为界限，分为早发甲减和晚发甲减，前者发生率较高，达5%～40%[7]。与本文资料相符31.0%，以往研究认为多数甲减为一过性，经6～9个月可自行恢复，而临床实践则发现部分甲减若不及时或未及时给与替代治疗，不但会导致甲减加重，而且可发展成永久甲减，需终身补充甲状腺激素[8]。
TGAb、TMAb均属甲状腺自身破坏性抗体，TGAb 的靶抗原是甲状腺球蛋白；TPOAb的靶抗原是甲状腺过氧化物酶，是过去认为的 TMA的抗原。它们共同针对甲状腺抗原起免疫反应，与B淋巴细胞一起导致甲状腺滤泡破坏，还可以通过细胞毒性T细胞（或NK细胞）的直接杀伤作用，或抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用（ADCC）破坏甲状腺滤泡，导致甲状腺激素释放，引起甲 亢[9]。研究表明TPOAb、 TMAb、 TGAb在Graves病中明显增高[9]。本文142例甲亢患者TGAb、TMAb同时阳性的比例52.1%，TGAb或TMAb阳性的比例为7.7%或31.7%，与报道[10]基本相符。有文献报道，TGAb和TPOAb两种抗体是滴度阳性的甲亢患者131I治疗后早发甲减的主要预示因子。甲亢患者治疗前抗体水平越高，尤其是甲状腺较小者，131I 治疗越容易发生早发甲减[11]。
本组资料显示G2、G4组与G1组甲减发生率比较，P值<0.05，差异有显著性。本文研究表明TGAb、TMAb是131I治疗甲亢后致早发甲减的一个重要影响因素，其原因可能由于电离辐射的损伤，导致甲状腺自身免疫性抗体TGAb、TMAb溢漏到外周血中，刺激自身免疫系统与靶器官甲状腺作用，诱导产生抗体依赖细胞介导的细胞毒作用（ADCC）、补体依赖的细胞毒性作用（CDC）及催化TG水解破坏甲状腺组织而发生甲低[12]。另外 TGAb、 TMAb 阳性患者可能合并有桥本氏甲状腺炎，即使不治疗，最终也会发生甲减。近年来通过免疫学、生物化学及基因重组研究，已证实 TPO 是甲状腺微粒体抗原的主要成分[13]，TMAb的主要成分就是TPOAb[14]。与报道相一致[11]。本研究显示，甲状腺自身抗体 TGAb、 TMAb水平对131I 治疗后 Graves 病患者甲低的发生是一个敏感因素，治疗前常规测定TGAb、TMAb，对131I治疗剂量的调整及治疗后发生甲低的预测均有参考价值。因此对于TGAb、TMAb阳性滴度较高的甲亢患者，在计划给予每克甲状腺组织的实际摄取剂量时应酌情减少131I用量。
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编辑/肖慧
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