[摘要] 目的 探讨昆明地区新生儿病理性黄疸的具体病因。方法 回顾性分析508例新生儿病理性黄疸的相关临床资料。结果 引起新生儿病理性黄疸的主要病因顺序为感染因素、围生期因素、溶血因素和先天性因素，分别是142例（27.9%）、115例（21.61%）、96例（19.0%）和14例（2.9%）其余为不明原因占285例（56.10%）。结论 新生儿黄疸病因中不明原因占多数，应加强新生儿胆红素监测和病因分析，及早发现新生儿病理性黄疸，减少核黄疸的发生。
[关键词] 新生儿；病理性黄疸；病因
[中图分类号] R722.16 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）01（c）-0054-02
新生儿黄疸是因为胆红素在体内积聚引起的皮肤和其他器官黄染。当红细胞在体内遭到破坏后，会释放血色素，这些血色素经代谢形成血液中的非结合胆红素并被肝脏摄取转变成结合胆红素，而后进入胆汁，胆汁从毛细胆管经肝内各级胆管汇入胆总管，进入十二指肠。在胆红素形成、代谢和排泄中任何一个环节的异常都有可能导致血清胆红素浓度增加。非结合胆红素能透过血脑屏障，沉积于基底神经核、顶核、脑室核、尾状核、丘脑、丘脑下核以及小脑、大脑皮质等部位，抑制脑组织对氧的利用，造成神经系统的损伤。由于解剖上可见脑基底核被黄染，故称为核黄疸。高结合胆红素血症，又称新生儿胆汁淤积，一般是由胆红素排泄障碍所引起的。这类黄疸根据病因不同，远期预后差异很大。新生儿黄疸的发生及其严重程度受多种因素影响，针对相关病因进行防治可以降低胆红素脑病的发生率及改善预后。
为探讨昆明地区新生儿黄疸的高危因素，研究回顾分析了该院2008年1月—2010年1月收治的508例新生儿病理性黄疸的相关临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
资料来源于在昆明医学院第二附属医院儿科新生儿病房收住的病理性黄疸的病例508例，年龄0.75～28 d，平均年龄9.15天；出生体重1.61～4.35 kg；足月儿421例（82.87%），早产儿59例（11.61%），过期产儿5例（0.98%），孕周不详23例；剖宫产206例（40.55%），阴道分娩299例（58.86%），分娩资料缺失3例；血清总胆红素值为102.5～478.9 mol/L（285.5±72.5），血清总胆红素>342 umol/L 56例（11.02%）。
1.2 诊断标准
全部病例均符合第七版《儿科学》新生儿高胆红素血症诊断标准[1]，新生儿出现下列情况之一时诊断为病理性黄疸：①生后24 h内出现黄疸。②足月儿血清胆红素浓度>221 umol/L，早产儿>257 umol/L；③血清直接胆红素>34.2 umol/L；④血清胆红素值每天上升>85 umol/L；⑤黄疸持续时间较长，足月儿超过2周，早产儿超过4周，⑥黄疸退而复现。
1.3 方法
入院后次晨抽空腹静脉血，行直接胆红素、间接胆红素、血总胆红素，白蛋白、球蛋白、血清总蛋白，ALT、AST，血常规、网织红细胞等检查。采用全血自动生化分析仪进行胆红素检测；按照患者病情有选择性地进行血培养、CRP、TORCH等检查；疑似患有免疫性溶血病患者进行母婴血型、抗人球蛋白试验，抗体释放试验，游离抗体试验，疑似胆道畸形患者进行腹部彩超、腹部磁共振等相关检查。
1.4 统计方法
用Epidata3.1建立数据库，数据采用双录入法；数据分析采用SPSS 18.0软件，以（x±s）表示计量资料，以%表示计数资料。
2 结果
昆明地区508例新生儿罹患病理性黄疸病的致病因素，按发病率的高低，依次为不明原因、感染因素、围生因素、溶血因素和先天性因素，其中感染因素142例（27.9%），围生期因素115例（21.61%），溶血因素96例（19.0%）和先天性因素14例（2.9%）其余为不明原因占285例（56.10%）。
3 讨论
由于新生儿早期胆红素代谢特点、疾病因素，新生儿病理性黄疸是新生儿期最常见的疾病，国内有报到以黄疸为主诉而收治住院的患儿高达30%[2]，美国统计资料显示新生儿患有高胆红素血症的比例为60%，且呈逐年增高趋势。吉林大学金迪等报到在患有高胆红素血症的患儿中胆红素脑病的发病率为2.26%。大量资料表明，造成胆红素脑病的主要原因是家长对黄疸的认识不足、部分医务人员的重视不够、缺乏有效的评估和随访措施等[3]。故主张对黄疸危险因素的预评估可预测出院后黄疸发展的程度，以提供针对性的随访，将减少胆红素脑病的危险。为此，须对引起高胆红素血症的，包括早产、窒息缺氧、酸中毒、溶血等在内的所有高危因素进行监测并及时治疗。
在国内的研究中，感染、生后窒息、头颅血肿、早产、ABO或Rh溶血、G6PD缺陷、遗传代谢疾病等是临床常见的几种原因，该研究结果显示，感染因素是新生儿病理性黄疸的主要致病原因，占27.9%，国内姜敏等对175例新生儿高胆红素血症进行研究，其比例为47%[4]，较其稍低，该研究感染因素中羊水污染占病理性黄疸病因的10.5%，其它感染性疾病有脐炎、脓疱疹、肺炎、上呼吸道感染、败血症。由于免疫功能低下，新生儿在许多感染性疾病的临床表现上缺乏特异性，黄疸可能是新生儿期的一些感染性疾病如败血症的唯一表现。感染引起高胆红素血症的原因可能在于病原体分泌毒素或其本身使红细胞的破坏增加、胆红素增多，同时使葡萄糖醛酸转移酶的活性受到抑制，降低肝脏处理胆红素的能力，导致血清胆红素增高。研究表明感染性疾病与分娩时处理及产后新生儿护理有关，故加强新生儿管理、防治感染，进行定期产检，采用新法接生，降低围生期窒息，严格消毒隔离，是降低病理性黄疸发生率非常重要的措施。
其次，该研究结果表明：围产在导致新生儿病理性黄疸的比例为20.6%，居第2位。而早产又是围产因素中导致新生儿高胆红素血症的主要原因，占病理性黄疸9.6%，其机制为：①早产儿肝脏功能不成熟，肝糖原储存不足，加上不能经口喂养，降低了血糖水平，对葡萄糖醛酸转移酶的量和活性产生了直接影响；②早产儿肝脏合成蛋白质功能不足导致低蛋白血症，影响了胆红素的转运；③早产儿常发生宫内缺氧，进而使胎儿期造血过旺、红细胞增多，增加了生后胆红素的生成量；④由于喂养延迟，导致早产儿肠道菌群不能及时建立，结合胆红素不能及早转化为尿胆原排出体外，致肠壁重吸收的量增加。其次是头颅血肿，其所占比例为5.5%，头颅血肿时红细胞在血管外破坏增多，使得胆红素产生过多，故产程中要尽量避免挤压胎头或使用器械。最后为新生儿窒息、红细胞增多症，比例分别为2.9%、2.6%，窒息导致的缺氧会抑制肝脏葡萄糖醛酸转移酶的活性，使肝脏对胆红素的摄取和结合受到影响，导致胆红素升高。红细胞增多则是由于血液黏度增加，影响各器官的血流速率导致缺氧、酸中毒及营养供应减少，最终引起血清胆红素升高。因此避免早产、提高新生儿窒息复苏救治水平是减少新生儿黄疸的重要措施。
溶血性疾病也是引起新生儿病理性黄疸的病因之一，其中以ABO溶血病多见，本研究中占19.0%，ABO溶血多发于O型血母亲所生的A或B型婴儿，这是因为O型血母亲受到来自婴儿或自然界某些植物、寄生虫及细菌中存在的类似A、B血型物质抗原的刺激，并产生相应的抗A、抗B的IgG，此IgG能通过经胎盘进入胎儿血循环，与含A或B抗原的胎儿红细胞结合而引发溶血，溶血时大量红细胞破坏，生成过量的胆红素，远超过肝细胞处理能力，而导致间接胆红素升高，同时溶血性贫血引起的缺氧，红细胞破坏释出的毒性物质，均可削弱肝细胞的胆红素代谢功能，亦会使血中间接胆红素升高而发生黄疸，故血型为“O”型的母亲分娩的新生儿应及时检测血型及抗体检查。新生儿溶血还可见于G6PD酶缺乏，但因试验条件缺乏，未作G6PD酶监测，部分病例可能被列入不明原因中。
该研究结果显示，病理性黄疸的常见病因还包括先天性因素，主要有母亲患妊娠期高血压疾病，比例为2.3%（11例），孕母患妊娠期高血压时新生儿可因缺氧而影响肝酶活力而致高胆红素血症；其次为糖尿病母儿，比例为0.9%（3例），母亲有糖尿病的新生儿黄疸加重，除与红细胞增多有关外，还可能是糖尿病母亲的母乳中葡萄糖醛酸转移酶浓度高于正常母亲，使新生儿肠肝循环增加，黄疸加重。
值得我们关注的是，本研究中56.20%的病例为不明原因，即单纯以黄疸为主诉而收治住院，经过住院期间检查，排外溶血、红细胞增多、感染及胆道畸形等原因而引起者。姜敏等研究[4]显示不明原因的比例为30%，但统计学分析后提示临床原因不明黄疸是重症高胆红素血症的主要危险因素。台湾地区Huang等[5]认为临床上很多病因不明的黄疸可能与基因改变有关，新生儿尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶基因突变可引起高间接胆红素血症，对这些病因未明的黄疸可引起重症高胆红素血症，必须高度重视。
新生儿黄疸的程度不仅有个体差异，而且与遗传、种族、孕周、分娩方式、喂养方式等因素相关，不同区域的黄疸发病率、峰值、影响因素等可能不同[6]。根据本地区新生儿黄疸的特点及危险因素，探索本地区新生儿高胆红素血症的高危因素，对存在有高危因素的新生儿进行重点监测，制定符合本地区特点的预防干预模式及评估体系是非常有必要的，该院两年以来收住的病理性黄疸508例，经过及时治疗，无一例发生核黄疸，无一例死亡，治愈好转率100%，说明早发现、早治疗是预防胆红素脑病的最有效措施。
[参考文献]
[1] 沈晓明，王卫平.儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：114-117.
[2] 龙华.400例新生儿病理性黄疸病因分析[J].第三军医大学学报，2008，30（3）：274.
[3] Johnson L，Bhutani V K，Karp K，et al.Clinical report from the pilot USA Kernicterus Registry（1992 to 2004）[J].J Perinatol，2009，29（Supll 1）：25-45.
[4] 姜敏，罗洁，邵芳，等.新生儿重症高胆红素血症临床危险因素分析[J].中国新生儿科杂志，2009，24（1）：18.
[5] 孙革，杜立中.尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶1A1基因与新生儿黄疸[J].中华儿科杂志，2006， 44（1）： 71-73.
[6] Ahlfors C E，Parker A E.Bilirubin binding contributes to the increase in total bilirubin concentration in newborns with jaundice[J].Pediatrics，2010，126（3）：639-640.
（收稿日期：2012-09-03）
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