摘要：目的 探讨头颈CTA个性化对比剂低剂量扫描的可行性。方法 随机招募44例患者行研究组个性化低对比剂量方案扫描，搜集常规方案扫描资料40例作为对照组。记录性别、年龄、体重、对比剂量，将原始数据传入工作站后利用CTviewer和AVA软件获取轴位、MIP、CPR和VR等图像，评估目标血管CT值、图像质量及动脉狭窄程度，比较两组性别、年龄、体质量、血管CT值、对比剂量、图像质量、动脉狭窄程度差异有无统计学意义。P<0.05设为差异有显著性意义。结果 两组间性别、年龄、体质量、动脉狭窄差异无统计学意义（P>0.05）；两组间对比剂量、血管CT值、图像质量差异有统计学意义（P<0.05）；研究组对比剂量减少50.7%，血管CT值小于对照组，图像质量优于对照组。结论 个性化头颈CTA扫描技术可显著减少对比剂量，减轻静脉回流、减少或消除静脉对比剂滞留从而提高图像质量，具有较高临床价值。
关键词：个性化；低对比剂量；头颈CTA扫描
随着CT技术的快速发展，头颈部CT血管成像在临床上广泛应用并日趋成熟，但随之而来的辐射损害及对比剂毒副作用亦备受关注。近年来通过迭代重建、自动智能管电流调节、低管电压等技术的研究[1-2]使辐射剂量得到了明显减低，而头颈CTA常规扫描及一些优化方案还常需较大剂量对比剂（约35～70ml）[3-4]，目前采用更少对比剂以完成检查的研究[5-6]已成为影像技术热点之一，本文拟采用个性化低剂量对比剂优化方案行头颈CTA初步研究，探讨进一步减少对比剂量的可行性及其应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 招募2013年5～8月于我院头颈CTA扫描者44例为研究组（25男、19女）行优化方案扫描，年龄15～83岁，均数（53.2±17.0）岁，体质量40～78 kg，均数（59.7±10.5）kg；签署知情书且无义齿、头颈金属物、过敏史，无严重心肾功能不全；随机搜集2012年10月～2013年1月行常规头颈CTA扫描41例资料且临床除外严重心肾功能不全，因1例义齿剔除共40例（23男、17女）纳入对照组，年龄20～90岁，均数（54.3±17.2）岁，体质量45～75 kg，均数（58.9±9.2）kg。
1.2 方法 使用Philips 256iCT行螺旋扫描，仰卧头先进体位，自足向头侧扫描主动脉弓至颅顶范围。扫描参数：120KV、智能自动毫安125～600mA，噪声指数12，准直器128x0.625mm，螺距0.99，0.5s/r，扫描时间2.9s（2.6～3.1s），层厚/间隔0.9mm/-0.45mm。采用德国产（Ulrich）双筒注射器经右肘静脉18G留置针注入对比剂优维显（370mg I/ml）。两组均采用Bolustrak技术，ROI位于主动脉弓，阈值120hu、延迟时间约4.0～5.6s。
1.3 注射方法 研究组分次团注：先注入混合液20ml（60%生理盐水、40%对比剂）以触发跟踪采集序列，流率4.5ml·s-1；随后注入同流率、剂量为体质量（kg）×系数0.3的对比剂完成目标动脉采集；最后注入30ml生理盐水；计算对比剂总量（ml）=混合液20ml×40%+体质量（kg）×0.3。对照组先注射对比剂（50～60）ml（体重<=70kg者50ml、>70kg使用60ml），流率4.5ml·s-1，随后注入生理盐水30ml。
1.4 数据处理和图像分析 重建0.9mm轴位数据传入工作站（EBW v4.6.2），使用AVA获得轴位、CPR、VR及MIP图像并轴位测量记录主动脉弓、颈5水平颈总动脉、颈内动脉、大脑中动脉近端、基底动脉、锁骨下静脉、上腔静脉、颈内静脉、横窦密度，颈内静脉CT值取其上、下段平均数。ROI置于管腔且避开伪影、钙化、易损斑块等；最后评价颈动脉分叉部狭窄例数及其程度。
1.5 图像主观评分 由2名经验丰富放射科医师盲法完成图像评分。标准参照文献[3]并结合研究情况确定：5分为头颈动脉均可很好评价、无骨伪影干扰且与邻近组织对比良好、脑动脉显示3～4级分支；4分为头颈动脉均可评价、脑动脉分支显示好；3分为动脉管壁模糊，但可勉强评价；2分则为动脉管壁模糊，不能评价；1分为头颈动脉血管未能显影；另外出现颈根部噪声干扰明显或静脉对比剂滞留伪影严重时减1分。
1.6 统计学方法 使用SPSS16.0软件，计数资料采用χ2检验，计量资料采用独立样本t检验或非参数秩和检验（以 x±s表示）；比较两组性别、年龄、体质量、对比剂总量、血管腔内CT值、颈动脉分叉部狭窄以及图像评分差异。两名评分者一致性采用Kappa检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组资料一般对比 两组性别构成比无统计学差异（χ2=0.004，P=0.905）；组间年龄、体质量无统计学差异（t值为-0.30、0.36，P值为0.766、0.717）。
2.2 对比剂量比较 研究组范围（20～32）ml，均数（25.8±3.3）ml，对照组范围（50～60）ml，均数（52.3±4.2）ml，研究组比对照组减少约50.7%，组间差异有统计学意义（Z=-8.10，P=0.000）。
2.3 血管腔CT值分析 两组资料主动脉弓、C5水平颈总动脉、颈内动脉、大脑中动脉近端及基底动脉平均CT值均>300hu（如表1），组间差异有显著统计学意义（t or Z值如表1，P=0.000）；研究组上腔静脉、锁骨下静脉、颈内静脉、横窦平均CT值低于对照组（如表1），组间差异有显著统计学意义（Z值如表1，P=0.000）。
2.4 图像主观评分 研究组3分4例，4分20例，5分20例，均数（4.36±0.65）分（图1a～f）；对照组2分4例，3分7例，4分21例，5分8例，均数（3.82±0.87）分（图2a～f）。两组图像主观评分差异有统计学意义（Z=2.92，P=0.003）；两名评分者一致性较好（Kappa值为0.682，P<0.05）。
2.5 颈动脉狭窄评估 研究组检出颈动脉分叉部斑块28例，其中两例颈内动脉全程闭塞，狭窄程度（22～100）%，均数（47.8±21.1）%；对照组检出颈动脉分叉部斑块26例，狭窄程度（24～75）%，均数（44.5±14.5）%，两组间差异无统计学意义（t=0.63，P=0.535）。
3 讨论
头颈部血管疾病的影像学评估有多种方法，DSA检查一直被认为是金标准，但只能显示管腔内情况，且是有创检查，术后不良反应和并发症相对较多[7]。MRA检查因为时间较长，禁忌症较多，且空间分辨率较低使其应用受限[8]。超声及超声造影能清楚显示大血管病变，但对小血管病变的显示能力较弱，且操作者的熟练程度可影响检查的准确性[9]。CTA应用因无创、禁忌少、空间分辨率高、扫描时间短及成像范围大而得到广泛应用，在诊断动脉斑块等疾病具有较高的准确率和敏感度。但临床实践中，对比剂毒副作用如对比剂肾病等也逐渐引起人们关注，因此如何减少射线损伤和对比剂量成为了近年影像研究热点之一，目前针对头颈部CTA技术的改进主要在扫描延迟时间、方向、对比剂注射速率等参数[10-12]，而较少关注减少对比剂量、减轻对比剂滞留或过度显影问题。
本研究采用256iCT设备进行减少对比剂的头颈CTA扫描，显示图像质量相关的参数主要为锁骨下静脉、上腔静脉及颈内静脉内CT值，证明通过减少头颈静脉尤其锁骨下静脉、上腔静脉及颈内静脉对比剂存留或回流可提高图像质量。研究组采用以体质量为个性化低剂量对比剂优化方案扫描，所获得颈动脉CT值均大于340hu，尽管与对照组平均值小但不对图像评估造成影响，可很好地满足诊断要求[13]，颈内静脉、上腔静脉及注射侧锁骨下静脉CT值平均为91～105hu，说明所注射对比剂主要充盈靶动脉、同时较好地减少和解决了静脉内滞留与回流问题。
笔者采用个性化低对比剂量方案主要基于如下因素：256iCT可以保证在仅用半量以内对比剂完成头颈动脉采集。改进前方案及以往传统检查，高压团注大剂量的对比剂往往使靶动脉快速显影[14]，但静脉明显回流而导致静脉窦、颈静脉显示影响图像质量，同时过量的对比剂未及时被后续的生理盐水推入动脉循环，从而造成锁骨下静脉和上腔静脉CT值过高影响了图像质量。笔者采用与刘建新[5]等系数0.3为配制方案，但与之不同的是本研究资料出现四例因颈根部噪声、对照组出现三例因注射侧高浓度对比剂静脉滞留导致邻近血管断续或不能评价，这是两组图像质量评分较前者下降部分原因。研究组对比剂量最低为20ml，图像评分优于对照组，未产生因锁骨下、上腔静脉对比剂滞留所致伪影影响动脉观察，这与部分文献结果一致[5-6]。两组资料显示对检出和评估斑块狭窄无统计学差异，选择颈动脉分叉部作为评价是因为动脉硬化斑块狭窄最常累及分叉部和颈内动脉入颅段，而前者更便于测量操作且可信度较高。
综上所述，个性化低剂量对比剂优化方案可以满足诊断，可在减少对比剂量的同时提高图像质量，具有较好的应用价值，值得在新型设备上推广。不足之处在于部分病例颈根部噪声导致邻近血管断续或不能评估，可能与颈部特殊解剖形态及个体差异有关。另外严重心功能不全病例亦无法应用该技术完成颈血管评估。
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编辑/王敏
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