摘要：目的 探讨预见性护理在婴幼儿上尿路结石输尿管软镜碎石围手术期护理安全中的作用。方法 对30例婴幼儿输尿管镜碎石术采取预见性护理，通过责任护士运用护理程序对患儿采取预见性护理干预，全面评估患儿情况，分析患儿现存和潜在的护理问题，制定并采取积极护理干预措施，回避护理风险，制定应对突发事件预案，从而预防和减少并发症的发生保证了患儿的护理安全。结果 30例患儿无1例出现严重并发症，均安全顺利渡过了围手术期。结论 对婴幼儿采取预见性护理，能预防及减少输尿管软镜碎石术后并发症，保证了患儿的护理安全。
关键词：预见性护理；婴幼儿；上尿路结石；输尿管软镜；碎石
1临床资料
自2014年6月～2015年12月共实施了婴幼儿输尿管镜碎石术50例，男32例，女18例，年龄3个月～3岁，平均15个月，其中肾结石34例，输尿管结石16例，左肾结石15例，右肾结石12例，双肾结石23例，结石0.5cm～3cm。术前均有不同程度的血尿、肾积水及感染。手术时间15～60min，平均36min，术后住院时间1～2d。术后有1例出现发热3d、体温在38.5℃～39.8℃，28例出现轻度血尿，无输尿管损伤及感染中毒性休克发生。术后复查，排石效果满意。
2手术过程及方法
2.1碎石术前预插管 本组患儿均为3岁以下婴幼儿，输尿管管腔很细，多数术前伴有不同程度的肾积水及感染，我们在碎石术前2～4w常规进行输尿管支架管植入，一方面可以被动的扩张输尿管，利于碎石手术时能顺利进镜，防止损伤输尿管，另一方面引流尿液，利于肾积水的引流，从而减轻和控制感染。
2.2输尿管镜钬激光碎石术 采取喉罩或插管全麻成功后，取截石位或平卧位，采取输尿管硬镜及输尿管软镜钬激光碎石，输尿管硬镜处理输尿管结石，软镜处理肾盂肾盏结石。F8输尿管硬镜经尿道进入膀胱，持异物钳拔除输尿管支架管，充盈膀胱，用14号套管针做耻骨上膀胱穿刺引流，换用F4.5输尿管硬镜经尿道进入膀胱，置入镍钛合金芯导丝，导丝引导下置入F8分体式输尿管软镜，拔除导丝，置入光纤以钬激光碎石，用网篮取出部分碎石。导丝引导置入新的F4.7输尿管支架管，拔除膀胱穿刺，排空膀胱，根据患儿情况留置尿管。
3围手术期护理
本组均为3岁以下的婴幼儿，手术风险高，预见性护理是通过护士运用护理程序对患儿进行全面评估，根据疾病的发生发展及变化的规律及可能出现的并发症，应用预见性思维观察患儿病情变化，进行个性化护理干预，回避护理风险，从而预防和减少并发症的发生和积极应对可能出现的并发症。
3.1注重围手术期的护理评估，预防护理相关并发症 本组病例均为3岁以下的婴幼儿，其中1岁以内哺乳期的婴儿12例，各项生理功能发育很不完善，手术风险极高。我们首先加强护士专科知识的培训，提高预见性护理能力。我们选择有3年以上工作经验的护师作为患儿的责任护士。对责任护士进行婴幼儿护理知识的培训，包括各项生理指标正常值，体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及饮水量、哺乳期知识等，请手术医生详细讲解手术的方法、易出现的问题、术中的灌注要求及灌注压力，护理人员对手术过程了解，才能有针对性地进行术后观察，及时发现患儿的病情变化。我们注重围手术期的护理评估，及时发现现存的和潜在的护理问题，制定有个性化的护理措施，并做到班班交接，达到连续性观察。术前评估包括患儿哺乳、进食情况，饮水量、睡眠情况、体温及尿量变化，有无肾积水、血尿、发热情况及尿常规、肾功能的化验指标。术中评估包括术中水灌注量、手术时间及生命体征变化。术后评估意识状态、血氧、生命体征、饮水量、尿量及粉末状结石排出情况。责任护士经常与患儿接触，与患儿及家长建立亲密的相互信任的关系。为保证围手术期患儿的安全，我们对患儿家长进行健康宣教，讲解术前注意的问题，如协助患儿多饮水，多排尿，讲解术后可能出现的问题，需要家长与我们配合的事项，如建议入院后患儿不新增加辅食，以免因辅食添加不当而导致消化不良、腹泻，影响手术及术后观察。住院期间不互串病房，避免感冒，避免与感染性患者接触，防止交叉感染。如何观察穿刺部位，及时发现套管针有无脱出，药物外渗的处理、如何观察排石情况等。本组患儿术后有轻度血尿16例，经过多饮水，血尿多在24h停止。排尿时疼痛有12例，导致患儿不敢排尿，经过责任护士耐心哄劝，协助家长多喂水，1～2h后患儿顺利排尿，缓解了疼痛。通过我们系统的评估，责任护士对患儿有了全面的了解，掌握了患儿的病情变化和可能出现的护理问题及并发症，采取了有真对性护理措施，患儿无1例出现护理相关并发症。
3.2采取预见性护理措施，预防患儿低体温的发生 婴幼儿体温调节中枢还未发育健全，代谢率较低，体温调节能力较弱，容易受环境温度的影响，出现体温异常，加上需要全麻，如果在术中出现体温过低，极易诱发心动过速，心律失常、血压下降、呼吸减慢甚至暂停等严重后果。为了保障患儿的正常体温，我们在护理的各个环节采取积极措施保持患儿的正常体温。为减少皮肤消毒时消毒液给患儿带来的体温降低，在患儿进入手术前1d将皮肤消毒液放入37℃恒温箱中，患儿入手术室前20min调整手术间空调，使室温达到24℃～26℃左右，由于头皮散热较多，术前让患儿家长准备好干净的毛线帽子罩住患儿头部，给患儿腿部包上保温腿套，婴儿身下垫保温毯，直到为患儿做好充分的保暖措施并铺好无菌手术单时再打开空调。有研究证明，手术时间与低体温达发生成正相关[1]。输尿管镜碎石手术是一项团队工作，需要各个部门紧密配合，为尽量缩短手术时间，我们在术前与手术室、麻醉科、手术医生沟通，了解配合需求，婴幼儿静脉穿刺较困难，我们在患儿进入手术前进行留置针穿刺，为防止穿刺针脱出，我们自制托板及弹力绷带妥善固定穿刺部位，让患儿既感到舒适又不会造成脱出及赌管，保证患儿进入手术室随时可用，减少患儿滞留手术室时间。手术中密切观察患儿的体温、心率、血压及呼吸的变化，发现异常及时告知医生。手术后及时撤掉浸湿的手术单。本组手术时间15min～60min，平均36min。经过采取积极的保温措施，术中无1例出现低体温，患儿生命体征平稳。
3.3制定应急预案，防范突发事件 本组均为婴幼儿，一旦发生突发事件将随时威胁患儿生命。为防范及应对突发事件，我们制定了如过敏性休克、误吸、感染中毒性休克、意外损伤等应急预案及工作流程。责任护士了解婴幼儿术前用药情况、有无过敏史、有无外伤史等。婴幼儿不能表达主观感受，完全依靠家长及护理人员细致的观察，尤其在输入抗生素时密切观察有无过敏反应，警惕过敏性休克的发生。发现患儿哭闹不止或萎靡不振时要及时查看皮肤有无红疹，观察患儿意识、呼吸等，发现异常及时通知医生，并备好急救用品及药品以备急需。我们常规准备肾上腺素，地塞米松等，备好治疗盘及相关物品，放在护士随手可及之处，并告知患儿家长过敏反应的症状，以便在第一时间发现。加强巡视，协助家长看护患儿，防止摔伤、烫伤等意外损伤。
3.4提高预见性护理能力，警惕并发症 输尿管镜碎石术后的并发症包括血尿、发热、输尿管损伤、感染中毒性休克。而感染性中毒性休克是输尿管软镜术后常见的最凶险的并发症之一[2]。由于患儿术前均有不同程度的泌尿系统感染，输尿管软镜钬激光碎石过程中要不断的采用生理盐水进行冲洗灌注以保证清晰的视野和冲石效果，而灌注的压力可以导致细菌和毒素进入血液而发生感染中毒性性休克。如何预防是医护人员共同面对的问题。我们在术前对患儿进行全面评估，如术前有无发热、持续时间，在院外治疗情况，使用药物的名称剂量、有无不适反应等，尽量多的了解患儿情况，对于预见可能出现的问题采取积极干预措施。本组患儿术前均不同程度的存在尿路感染，如果不解除尿路梗阻，尿路感染无法得到有效控制，我们对患儿进行个体化评估，碎石手术前2～3d开始预防性应用抗生素进行抗感染治疗，用药过程中严密观察，及时发现药物不良反应，警惕过敏性休克的发生。术中采取自然液压灌注。自然液压是一种损伤小、安全有效的灌注方式[3]。尤其是术前有感染或肾盂肾盏的粘膜被破坏时，即使有较低的肾盂压力也可以导致细菌和毒素进入血液，引起术后发热及感染中毒性休克[4]。我们将灌注液悬挂在距手术床60～70cm高处，既能保证冲洗灌注的需要又将灌注压力控制在较低的水平，并在术中用14号套管针为患儿进行膀胱穿刺，以利于灌注液的及时流出，避免肾盂内压力过高，术中灌注量控制在在1000ml左右，尽量做到灌注速度与灌注液流出速度大致相等，减少灌注液在体内滞留的时间，有效的预防了细菌毒素的扩散。手术中灌注液排出不畅或手术时间>60min的患儿，有可能出现高热和感染中毒性休克。我们术后给与持续监护，严密观察体温、心率、血压及血氧饱和度变化及患儿神志、饮食哺乳情况，准备好去甲肾上腺素、泰能、代血浆等药品，准备好输液泵、急救车等，把抢救用品处于完好备用状态，随时应对患儿可能出现的危急情况。由于术前准备充分，术中的谨慎操作，术后细心观察，50例无1例出现感染性休克。有1例术后出现持续高热，经积极抗炎、降温、保持尿液引流通畅、多饮水，2d后体温降至正常，痊愈出院。
3.5加强对患儿家长的宣教，重视延续性护理 由于婴幼儿结石具有一定的复发性，而且起病隐匿，很多婴幼儿都是出现肾积水，影响肾功能才来就诊。患儿出院时体内留置一根或2根输尿管支架管，以利于术后持续排石、引流尿液，但是支架管的植入使输尿管失去了抗反流功能，我们告知患儿家长及时为婴幼儿把尿，不能憋尿，尿液返流易导致肾积水及感染。家长是婴幼儿的主要照顾者，只有加强家长的宣教，使他们具备一定的泌尿系结石方面的知识和手术护理方面的知识，才能及时发现患儿不适，防止和及时发现复发性结石，及时治疗，有利于患儿的正常发育成长，这也是延续性护理的需求。
通过对50例婴幼儿采取预见性护理干预，安全渡过了围手术期，无1例出现输尿管损伤、感染中毒性休克等严重并发症，患儿术后1～2d出院，1个月后复查，排石效果满意。
参考文献：
[1]王晓丹，李美清，谢曼英，等.保温措施下腹部手术婴幼儿术中低体温发生的影响因素分析[J].现代临床护理，2012，11（10）：7-9.
[2]关礼贤，崔学江，徐勋.上尿路结石腔内术后尿源性脓毒血症的防治体会[J].医护论坛，2013，20（20）：184-185.
[3]刘健，袁晓筠，罗剑斌，等.自然液压灌注在上尿路输尿管镜钬激光碎石中的应用[J].当代医学，2014，20（8）：48-49.
[4]褚雷，金讯波.内镜碎石术后泌尿系感染症状加重相关因素分析[J].泌尿外科杂志（电子版），2012，4（3）：48-49.编辑/孙杰
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