随着腔内泌尿外科的发展，输尿管镜技术已经成为诊断治疗输尿管疾病的重要手段。尤其是经输尿管镜取石术(ureterorenoscope lithotripsy，URL)，由于其具有较高的结石清除率和快速的临床治疗效果，已经成为体外冲击波碎石术(extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL)不能治愈的输尿管结石的首要选择。2009年3月-2010年11月笔者所在医院通过输尿管镜超声气压弹道碎石技术共治疗输尿管结石患者113人，现总结报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组患者共113例，其中男79例，女34例。年龄31~73岁，中位年龄46岁。其中左侧48例，右侧44例，双侧21例。输尿管上段结石者12例，中段38例，下段63例。首发症状腰痛86例，血尿47例，尿路刺激症状12例，少尿或无尿9例，体检发现1例。所有患者术前均行血、尿化验，泌尿系平片(KUB)，彩超，CT等检查。结石横径0.5~1.7 cm，平均1.2 cm；纵径为1.3~4.7 cm，平均2.1 cm。58例患者术前曾进行ESWL治疗，23例患者行2次以上ESWL治疗，2例形成石阶。所有患者均有不同程度的患侧或双侧肾积水。113例患者中，高血压21例，冠心病15例，糖尿病7例，肾功不全20例，尿路感染13例，1例患者因静脉血栓行双下肢截肢。术前存在合并症者均治疗至最佳状态。
1.2手术方法
所有患者均采用连续硬膜外麻醉，取截石位(1例双下肢截肢者取平卧位)。先行膀胱镜检查，观察膀胱及输尿管口情况。然后，将导丝逆行插入患侧输尿管，在导丝引导下轻轻插入输尿管镜，缓慢推镜到结石部位，仔细观察结石与输尿管黏膜情况、有无炎性息肉形成、结石是否随水流移动等。碎石时，首先经过输尿管镜工作通道孔插入直径为1.0 mm的气压弹道碎石探杆，轻抵结石，启动气压将结石粉碎，然后换1.6 mm超声探杆接负压吸引，超声碎石同时负压吸引碎石颗粒并收集于瓶内。清除结石后留置双J管，术后2~3 d复查KUB，术后4周拔除。
2结果
本组113例输尿管结石均成功进境，术中见26例患者伴有结石所致的输尿管粘膜损伤，均无炎性息肉或肉芽肿形成。113例患者中，111例首次手术成功清除结束，成功率为98.2%。不成功病例均为输尿管上段结石，碎石时结石移位至肾盂，术后3 d行ESWL治愈。手术时间30~80 min，平均45 min。术中术后均未出现大出血、输尿管穿孔，脱垂，撕裂、尿外渗等并发症。术后2~3 d复查KUB平片，2例手术不成功病例发现肾盂内结石，直径均小于1.0 cm，余病例均无结石残留。双J管位置均正常。术后2~6 d出院，平均出院时间为术后4 d。术后4周拔除输尿管内双J管。术后随访1~3个月，均无大出血、输尿管狭窄、尿外渗等严重并发症。
3讨论
尿路结石是泌尿系统的常见病和多发病，其中输尿管结石的发生率占33%~55%。目前，输尿管结石的治疗方式主要为体外冲击波碎石术和输尿管镜技术。ESWL一般只适用于结石直径小于1.0 cm的结石，且病程的延长、肥胖及肾功能不全等均影响治疗效果[1]。Xiao等[2]研究发现输尿管结石行ESWL治疗后，其首次治疗后结石清除率为78.5%，而对于≥2 cm的结石，其清除率只有30.8%。Khaladkar等[3]的研究也发现对于>1.5 cm的输尿管结石，ESWL治疗后结石清除率为39.1%。在笔者这组病例中，术前有58例(51.3%)患者行ESWL治疗，均失败。而在治疗成功率方面，输尿管镜技术则占据明显优势，尤其是随着腔内泌尿外科的进展，集气压弹道碎石和超声碎石于一体并具吸石功能的EMS第三代超声气压弹道碎石机在临床上的应用，更是明显地提高了碎石成功率，而且具有无热效应、损伤小、恢复快等优势，使其逐渐成为治疗输尿管结石的重要手段，更是处理急性上尿路梗阻的首选方法。
目前国内外报道的超声气压弹道碎石术的手术成功率均在90%以上，导致手术失败的原因多为进境失败、术中出现出血，输尿管穿孔等严重并发症，未见关于碎石失败的报道。手术失败以输尿管上段结石发生率最高，Jiang等[4]报道通过URL治疗输尿管结石，其结石清除率分别为下段结石为100.0%，中段为97.9%，而上段仅为70.3%。在笔者这组病例中，111例手术成功清除结石，成功率为98.2%，上段、中段和下段结石清除率分别为83.3%、100.0%和100.0%。2例不成功病例均为输尿管上段结石，系碎石时结石移位至肾盂。关于输尿管上段结石治疗方法是选用经皮肾镜取石术还是经输尿管镜取石术，通过目前的报道和此次研究，笔者认为如果输尿管无明显扭曲狭窄或息肉，输尿管镜可以到达结石位置，应选用输尿管镜取石术，因为虽然经皮肾镜取石术结石清除率要高，但相比输尿管镜，其毕竟副损伤要重，而且尽管经输尿管镜碎石后，结石反流入肾盂概率要高，但术后留置双J管，结合ESWL治疗一般都能达到清除结石效果。需要注意的是在手术过程要避免过分挤压结石，操作轻柔，尽量将结石打碎，这样即使结石反流入肾盂，也有利于后期ESWL治疗。
顺利进境是手术成功的前提，如输尿管口辨认困难，可用斑马导丝或输尿管导管试插；遇输尿管口水肿者一般上挑输尿管口上唇。入境后调整灌注液的压力和流量，降低水压一般可减少结石上移机会。进境时要保持视野清晰，沿导丝缓慢推进，遇到阻力不要强行进境，可通过旋转或适当移动镜体，调整输尿管镜与输尿管走行方向；或可托起腰部，通过肾脏上移来拉直输尿管，以方便进境。看到结石后，首先观察结石大小形态，一般输尿管结石多合并息肉或炎性肉芽肿致输尿管狭窄，遇到这种情况，如不影响碎石可先碎石在处理息肉，以免切除息肉后出血影响视野。但如果结石被息肉包裹，或炎性狭窄致使无法进境碎石，则需先切除息肉或行狭窄段切开。碎石时为避免结石被冲入肾盂，应先将结石压向一侧输尿管壁并适当固定后在行碎石。遇到较大结石，要从周边开始击打，逐步击碎吸出。关于术后是否应留置输尿管内双J管，Dickstein等[5]曾就此进行统计，结果表明体内留置双J管的患者会伴随一些尿路不适感，如尿潴留、尿失禁、血尿、躯体疼痛等，甚至可能还会妨碍结石的排出。他们提出除了对于输尿管解剖结构异常，术中损伤重或有大结石残留的病例应留置双J管外，其余大部分病例术后都没有留置双J管的必要。但目前大多数泌尿外科医生仍然承认双J管的作用，一方面有利于结石的排出，尤其是对于碎石时结石进入肾盂术后需辅以ESWL治疗的患者。另一方面，碎石时引起的输尿管水肿、出血、管壁损伤或小穿孔，留置双J管，明显有助于术后的康复。随着腔内技术的进展和患者需求质量的提高，双J管的留置问题将会受到更多的关注，但其留置与否仍需要更进一步的研究。
对于双侧输尿管结石梗阻引起的急慢性肾衰者，手术应以尽快解除梗阻，引流尿液为目的，对于取石效果一般不要苛求。对于较大的输尿管上段结石，估计手术时间较长者，可适当碎石后，将结石推进肾盂，留置双J管，待肾功能恢复后，再辅以ESWL治疗；对于输尿管内积脓，有感染的患者，也要遵循上述原则，充分引流，控制感染后，再行治疗，以减少术后严重肾衰、感染等并发症的发生。输尿管撕裂穿孔、出血、盆腔内器官血管损伤、输尿管狭窄等也是输尿管内超声气压弹道碎石术常见的并发症，一般多由于解剖结构异常、操作不当引起，手术时保持视野清晰，操作轻柔一般多可避免该类并发症的发生，近年来，随着该技术的广泛应用和操作的熟练，这类并发症的发生率已明显降低。但如出现问题，应及时处理。
超声气压弹道碎石术治疗输尿管结石具有疗效好、损伤小、恢复快等优点，已成为临床上治疗输尿管结石的重要选择，合理的操作能明显地提高手术效果，并减少并发症的发生。随着该技术在临床应用上的改进，将会使其更趋完善，更明显地提高诊治效果和患者的生活质量。
参考文献
[1] Phipps S，Tolley D A，Young J G，et al.The management of ureteric stones[J]. Ann R Coll Surg Engl，2010，92(5):368-372.
[2] Xiao Y J，Shao Z Q，Zhang M，et al.Three minimally invasive approaches for treatment of ureteral calculi: a comparative analysis of 326 cases[J]. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao，2009，29(7):1448-1450.
[3] Khaladkar S，Modi J，Bhansali M，et al.Which is the best option to treat large (>1.5cm) midureteric calculi[J]?J Laparoendosc Adv Surg Tech A， 2009，19(4):501-504.
[4] Jiang H，Wu Z，Ding Q，et al.Ureteroscopic treatment of ureteral Calculi with holmium: YAG Laser lithotripsy[J].J Endourol，2007，21(2):151-154.
[5] Dickstein RJ，Kreshover JE，Babayan RK，et al.Is a safety wire necessary during routine flexible ureteroscopy[J]?J Endourol，2010，24(10):1589-1592.
(收稿日期:2011-10-28)(编辑:程旭然)
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