摘要：目的:外科治疗200例肠癌复发转移患者疗效观察。方法:采用肝切除方式。结果:73例病人首次肝切除后的中位生存时间为70个月~5年累积生存率达73%，而复发后未接受再次切除的另100例病人的中位生存时间为43个月~5年累积生存率为43%。2组比较差异显著，故认为再次或数次肝切除仍有意义。结论:开展新的外科手术治疗研究结合多学科综合治疗从而改善患者预后、提高患者生活质量成为现今直肠癌外科手术治疗的研究热点。
关键词：外科治疗；肠癌复发转移；疗效
【中图分类号】R735【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)03-0171-01
目前，肠癌根治术是唯一有效且可能治愈肠癌的首选治疗方法，然而肠癌根治术后仍存在较高的转移及复发，5年死亡率早期肠癌为5%，进展期肠癌为50%，死因多为术后复发。因此，再手术成为肠癌复发或转移者的重要治疗。
1 肠癌术后复发率
根据肠癌复发或转移距离首次手术的时间，分为早期复发和晚期复发。早期复发是指术后5年内，多向肠壁、肠系膜直接浸润，或向腹膜种植及肝转移。肿瘤恶性程度高。晚期复发一般指5年以上，多为局部复发，恶性程度低。其中以腹膜转移和局部复发最多见，是肠癌复发转移致死的重要原因。
2 肠癌术后转移及复发机制
2．1 肠癌切除不彻底:中下段直肠癌根治切除术后的局部复发是影响病人预后的主要因素，也是临床治疗的难题之一[1]，直肠系膜残余的癌灶是直肠癌术后局部复发的重要原因[2]；特别是勉强保留肛门切除不彻底病人。另外由于晚期肿瘤病人，病灶为多灶性，手术切除了肉眼可见肿瘤，但由于肉眼看不见微小癌灶未能切除，这些残留癌细胞逐渐增殖导致肿瘤复发。
2．2 自体种植:肿瘤侵犯浆膜自身种植或由于操作过程中，使癌细胞着床于切口、手术区或断端。
2．3 转移性复发:有残留微小癌灶在组织间隙、淋巴管内形成癌栓，通过血行、淋巴引起肝转移、淋巴结转移，腹膜转移。
3 肠癌复发的诊断
临床表现:肠癌复发缺乏特征性，不易早期诊断，对于下列症状：(1)不明原因贫血，消化不良；(2)持续性腹部隐痛扪及肿块；(3)排便习惯改变，便频、便秘或二者交替；(4)血便或粘液血便；(5)进行性排便困难，便秘和腹部胀痛。因此，对于肠癌手术后出现上述症状时应高度怀疑复发。
4 肝切除方式与结果
结肠直肠联合规则性扩大肝切除可加以考虑，当延期8~12周施行肝切除时肝转移灶数目及术中切除的病灶数目较初始显著增加。两种肝切除术后的肝内复发率累积生存率均有显著差异，延期切除组累积生存率高于同期切除组，而肝内复发率则相反，100例同期、延期及分期，指同期部分肝切除或减瘤手术再延期施行根治性肝切除，肝切除术后1，3及5年无病生存率和累积生存率三者间并无统计学差异，但结肠直肠周围淋巴结阳性超过3枚时同期切除组肝内复发率显著上升，故认为术中淋巴结阳性超过3枚建议化疗后延期或分期施行肝切除肝切缘距肿瘤到底多远才能保证根治性切除。
精准肝切除成为目前的研究热点[3]，其特点是精确进行术前评估和个体化手术规划，强调解剖性区段切除，确保剩余肝组织的结构完整和功能代偿，以精确的术前和术中影像评估为依据，结合癌灶侵袭转移特征，力求彻底切除病灶，手术沿肝段间裂分离肝实质，断面解剖结构处理精细可有效减少出血和胆漏等并发症与传统肝切除相比，精准肝切除术在术前具有更严密的规划。基于术前评估的结果设计手术方案，确定拟切除的肝脏范围，预留肝脏的体积和结构，离断肝实质的平面及需切除重建的受累脉管等。亦可利用3D重建计算机辅助手术规划系统进行肝脏切除和结构重建的仿真手术，有助于手术方案的精密设计和优化。精准肝切除术的解剖学基础是肝脏Couinaud功能分段，技术来源于活体肝移植，但该技术应用于结肠直肠癌肝转移手术治疗的确切效果尚需积累资料进行进一步研究[3]。
多发转移灶切除及肝切除术后复发再切除结肠直肠癌肝脏多发转移施行肝切除能否获益，100例肝脏多发转移施行肝切除的病例，50例施行左肝、右肝及扩大肝切除50例施行肝多段切除。两组手术死亡率，并发症发生率和1，3，5年无病生存率无统计学差异，但1，3，5年累积生存率差异显著，前者低于后者，且再次肝切除率也是前者低于后者。故认为实施肝多段切除对提高肝脏多发转移病人的长期生存率有益。结肠直肠癌肝转移可表现为肝脏的脏面和膈面出现多发病灶临床判断为不可切除或需大范围切除的病人可先接受系统的新辅助化疗后再施行肝切除，其手术死亡率，并发症发生率及手术后1，3年累积无病生存率，累积总体生存率与孤立性肝转移灶切除相比差异均无统计学意义。
分期肝多段切除：围手术期辅助化疗可减少术后复发，提高生存率，有学者认为术后肝脏复发行再次或数次肝切除并不增加手术死亡率和并发症发生率，且能提高生存率。100例肝切除术后复发行再次切除术，中位生存时间为48个月~5年，累积生存率达44%。其中4例病人接受了3次肝切除术。73例病人首次肝切除后的中位生存时间为70个月~5年累积生存率达73%，而复发后未接受再次切除的另100例病人的中位生存时间为43个月~5年累积生存率为43%。2组比较差异显著，故认为再次或数次肝切除仍有意义。再次手术与首次手术相比，手术并发症发生率手术死亡率，失血量，术后肝功能状况并无显著差异。但接受再次手术者的1，3年累积无病生存率，总体生存率显著提高，故认为再次手术对延长生存期有益。
5 讨论
近20年来大肠癌,尤其是直肠癌外科治疗取得了长足的进步。首先,直肠中下段癌经腹会阴联合切除(Miles术)的比例明显下降,但术后生存率并未因保留肛门而降低。其次是直肠癌术后局部复发率明显下降。应在以下几方面拓展工作: (1)探索更为敏感的大肠癌标志物,提高早期大肠癌的检出率。CEAmRNA是一种新近发现大肠癌标志物,用RT-PCR法定量检测尤为敏感,可望用于大肠癌的早期诊断。(2)全面估计复发因素,选择适合个体的手术方式。分子生物学研究提示,大肠癌若p53、Bcl2、c-Myc等基因表达阳性、DDC基因表达阴性或18号染色体长臂区域上的等位基因杂合性缺失(LOH)等提示术后容易复发。但是否可用于临床预测复发,还有待于进一步研究。(3)规范操作,在确保生存率的前提下努力提高生存质量。(4)切实开展以化疗和放疗为主的综合治疗。(5)术后严密随访,对局部复发或肝脏转移者采取积极治疗。从而进一步提高大肠部的远期疗效[4]。
随着科学技术的不断进步和医疗器械的改进、手术技术的提高,近年来直肠癌外科治疗进展在于改变原来只是单纯追求长期生存,而是要求在不断提高生存率的前提下,尽量使病人在手术康复后有健全的体魄和完整的功能。现在直肠癌的单纯外科治疗已经达到很高的水平,进一步技术改进来提高治疗效果已经非常困难。因此,如何开展新的外科手术治疗研究结合多学科综合治疗从而改善患者预后、提高患者生活质量成为现今直肠癌外科手术治疗的研究热点。
参考文献
[1] 费建东,安永铸,胡晓峰,等.梗阻性大肠癌158例外科治疗体会[J].山东医药,2010,50(12):99-100
[2] 张道维,刘浩,白晓斌,等.低位直肠癌保肛手术进展[J].现代肿瘤学,2007,15(7):1019-1021
[3] 韩永志.一期肠切除吻合术治疗左半结肠癌急性肠梗阻的体会[J].中国临医学,2006,13(5):769
[4] 赵淑伟.梗阻性结肠癌一期切除吻合术30例治疗体会[J].中国医药导报.2006,3(29):106-107
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