结直肠恶性梗阻的金属内支架治疗

山西煤炭中心医院消化内科主任 主任医师 刘变英

刘变英山西煤炭中心医院副院长、消化内科主任，主任医师，硕士研究生导师。国际内镜“恩德斯”奖获得者；中华消化内镜学会小肠、大肠和食道静脉曲张治疗学组委员；中国胃病学会常务理事；中国医师协会内镜分会理事、消化分会委员；中华医学会山西消化内镜专业委员会主任委员、山西消化分会委员；山西医师协会常务理事；《中华消化内镜杂志》等多种杂志编委。

门诊时间：每周星期二上午出诊

近年来，癌症的发病率逐年上升，由此而带来的相关诊治问题一直是人们关注的焦点。结直肠癌是消化道肿瘤最常见的恶性疾病之一，大约有10%~20%患者以急性完全或不完全肠梗阻为首发症状，而结直肠癌梗阻，特别是低位的左半结肠梗阻是闭襟性梗阻，是一种需要急诊处理的外科急腹症，如不能及时有效解除梗阻，可导致水电解质紊乱、肠壁缺血坏死穿孔、感染性休克等严重并发症。过去手术是惟一的有效处理方法。

随着内镜介入技术的发展以及内支架制作材料和工艺的不断改进，消化道腔内支架的临床应用越来越广泛。作为一种有效的微创治疗方法，已被大多数临床医生接受。经内镜放置自膨式金属内支架治疗结直肠恶性梗阻，是继食管、贲门和胆道恶性疾病金属支架治疗后的进一步发展。

金属内支架在结直肠恶性梗阻治疗中的应用

1.暂时过渡性放置替代结肠造口术，解除梗阻症状，恢复肠道通畅。主要适用于一般情况尚可，无严重并发症，肿瘤可以根治的患者。在此基础上进行全面检查，了解肿瘤的分期和转移情况，同时采取积极支持治疗改善病人的一般情况，进行充分彻底的肠道准备，择期行肿瘤根治性切除加肠吻合术，避免2次手术创伤，提高存活率，改善病人的生存质量。

2.作为姑息治疗的一种措施，适用于恶性肿瘤晚期，局部病灶不能切除的原发性大肠恶性肿瘤，不能切除的盆腔恶性肿瘤浸润结直肠致梗阻者，已有广泛转移、有严重并发症不能耐受手术和拒绝手术治疗者。估计病人还有一定的存活期，可作为姑息性治疗的一种措施，替代姑息性结肠造口术，解除梗阻，使病人能够进食，同时可免去病人长期背肛袋之苦，提高生活质量。

金属内支架置入术的适应症和禁忌症

1.适应症对于结肠有梗阻但是分期早、肿瘤能根治性切除的患者作为术前准备替代结肠造瘘术；对于晚期、已有广泛转移，局部病灶不能切除等失去手术根治机会的结直肠恶性肿瘤晚期患者，内镜支架术可以作为一种永久性姑息治疗方法；具有手术高危因素者如心脑血管疾病、糖尿病、凝血机制障碍等患者，内支架置入作为永久或暂时性治疗措施；对于急性恶性结肠梗阻拒绝结肠造瘘者及因胃癌、妇科、泌尿系肿瘤等转移造成肠外肿瘤浸润或压迫者。

2.禁忌症 结肠内支架治疗无绝对禁忌症，以下两种情况为相对禁忌症，一是肠穿孔，但对于手术不适合切除或修补的肠穿孔患者行穿孔部位放置带膜支架阻隔瘘口，可获得较好效果；二是导丝不能通过梗阻的狭窄段，该类患者可通过激光、热极烧灼等手段使肠腔部分开通，打通导丝通路，然后放置支架。

金属内支架的类型选择

支架长度的选择一般要求超过病变部位支2~3cm；支架根据制作原料分为金属支架及塑料支架；再根据支架置入的目的选择带膜或不带膜支架：对于过渡治疗，梗阻结肠后行肠道准备，限期手术切除肿瘤的患者，选择不带膜支架；对于单纯行支架植入解除梗阻以避免肿瘤向支架内长入，减少梗阻的再发，可选择带覆膜支架，但缺点是易于滑脱。

金属内支架置入后处理

内支架置入术后禁食补液1~2天，逐渐开始进食无渣或少渣食物，观察患者排便通畅度，每日排便次数，大便性状和有无腹痛、便血等症状。支架置入后24小时复查腹部平片。对于过渡治疗的患者，确认排便通畅后行术前肠道准备，择期手术。对于姑息治疗的患者，确认排便通畅，全身情况改善后即可出院。每2~4周门诊随访一次。

金属内支架技术的优越性

内支架技术在临床应用过程中，给传统方法难治或不治的疾病开拓了新的治疗途径，显示了很多优越性，但是也存在一些并发症和问题。常见并发症有：肠穿孔、肠出血、支架阻塞、支架移位与滑脱，据统计发生率在0~8%。

总之，结直肠恶性梗阻内支架治疗可以迅速有效地解除梗阻，纠正梗阻引起的生理紊乱，获得进行手术前准备的机会；避免急诊手术及结肠造口，为一期切除吻合术创造了条件，提高了患者的生存质量，减少了住院费用，是一种安全、有效、便捷的治疗方法，较之分期手术具有明显的优势，值得进一步研究与推广。

对于需长期姑息性治疗患者，支架置入后，支架移位的问题以及肿瘤生长、肠腔闭塞，再梗阻发生的时间及再治疗方法等问题需进一步研究。

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