【摘要】目的 探讨结肠穿孔的病因、临床表现、诊断和手术治疗方法。方法 回顾性分析我院2000年1月～2013年10月收治的17例结肠穿孔患者的病历资料。全部病例均行急诊手术，术中诊断外伤性穿孔3例，肿瘤性穿孔10例，结肠憩室穿孔1例，溃疡性结肠炎穿孔1例，回盲部结核性穿孔1例，原因未明1例。其中行单纯穿孔修补2例，穿孔肠段切除、远端封闭、近端造口8例，右半结肠切除4例，穿孔段结肠外置造口3例。结果 本组17例患者中有10例治愈，7例死亡，病死率41.18%。伤口感染4例，伤口感染率23.52%。结论 结肠穿孔多见于老年人，误诊率高，病死率高，早期手术是改善预后的关键。需依具体情况选择合适的手术方式。
【关键词】 结肠穿孔；手术
【中图分类号】R574.6【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2014）01-0226-01结肠穿孔是一种少见但病情较严重的急腹症，原因可由肿瘤、溃疡、憩室、梗阻、炎症、外伤以及医源性损伤引发。该病病情较急，常合并弥漫性腹膜炎，特别是高龄患者，合并有高血压、糖尿病等慢性疾病，其病死率较高。本文回顾我院2000年1月～2013年10月收治的17例结肠穿孔患者的病历资料，旨在探讨如何提高结肠穿孔的临床诊疗工作，报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
2000年1月～2013年10月我院普外科收治的17例结肠穿孔的患者，男10例，女7例；年龄22～73岁，平均45±13.65岁。
1.2 临床表现
全组病例发病至就诊时间2h～3d不等。17例患者均以不同程度的腹痛就诊，其中3例有外伤病史，12例（70.59%）出现不同程度体温升高，体温37.6～39.3℃。所有患者均有腹部压痛、肌紧张及反跳痛。血常规：白细胞总数上升，以中性粒细胞明显。X线检查：膈下游离气体13例（76.47%）；诊断性腹穿：混浊性液体或粪性液体11例（64.70）。术前伴中毒性休克6例 。
1.3 误诊情况
术前误诊13例（76.7%），其中诊断为上消化道穿孔7例，肠梗阻3例，阑尾穿孔3例。
2 手术方式及结果
该组病人均行手术及最后病理确诊，具体术中诊断及结果见表一。其中外伤性穿孔3例，肿瘤性穿孔10例，结肠憩室穿孔1例，溃疡性结肠炎穿孔1例，回盲部结核性穿孔1例，原因未明1例。其中行单纯穿孔修补2例，穿孔肠段切除、远端封闭、近端造口8例，右半结肠切除4例，穿孔段结肠外置造口3例。本组17例患者中有10例治愈，7例死亡，病死率41.18%，全部病人均为肿瘤性穿孔，主要死因为感染并发的多器官功能衰竭。伤口感染4例，伤口感染率23.52%，其中两例出现伤口裂口，经二期缝合后愈合。其余痊愈出院。
3 讨论
结肠穿孔缺乏典型、特有的临床表现，常容易造成误诊。除外伤性结肠穿孔患者有明确的外伤病史，其他患者的病史常不明确。该病又以老年人多发，老年人并存病多，常掩盖急腹症的病情。急腹症患者的常规检查有X线、B超，有条件者可行急诊CT。其中腹部平片对胃肠穿孔的诊断价值较高[1]。结肠穿孔的患者X线检查可有膈下游离气体，超声检查可见腹腔积液等情况。诊断性腹腔穿刺可及混浊性液体或粪性液体。查体如有明显腹膜炎症状，应急诊手术治疗。对于手术方式，一般认为右半结肠穿孔可采用一期吻合术，左半结肠穿孔予结肠造口、二期肠吻合术[2]。
结肠肠壁薄，血液循环差，故组织愈合能力差，穿孔处缝合后容易出现肠瘘，并且肠腔内粪便含有大量细菌，一旦破裂即造成腹腔污染。术中均先缝合修补结肠破口，迅速清除腹腔内粪便，用大量温生理盐水冲洗腹腔，重新消毒、铺单。关腹前在用大量生理盐水及甲硝唑冲洗[3]。需常规放置腹腔引流管数根，有条件者可持续腹腔冲洗引流[4]；术后予抗感染，防治感染性休克、多器官功能不全等治疗。
3.1 外伤性结肠穿孔
外伤性结肠穿孔常以刀刺伤为主，发病至就诊时间一般较短，病人情况较稳定，手术指针较明确。一般右半结肠及横结肠在穿孔时间短于6小时，破坏口不大，腹腔污染轻及破口局部水肿不重情况下可考虑一期缝合。而降结肠及乙状结肠原则上均不作一期缝合。本组3例患者，均为刀刺伤致结肠穿孔。3例患者刀刺部位均在右下腹，损伤右半结肠。2例患者腹腔污染不严重，经反复清洗后行一期缝合。另一例患者结肠损伤影响结肠血供遂行右半结肠切除术。
3.2 炎症性结肠穿孔
炎症所致的肠穿孔有溃疡性结肠炎、肠结核等，目前临床有少数病例报道[5-6]。一旦发生，病死率也较高。对于炎症所致的结肠穿孔，如果病变较为局限，可采取切除穿孔处肠管及病变肠管，重新吻合肠管。对于病变非常广泛、腹腔污染严重者，行肠切除吻合术可致肠瘘形成，可一期行穿孔段结肠外置造口术，待腹腔及肠管炎症控制后行二期回纳肠切除吻合术。该类患者手术后需积极治疗原发疾病。本组两例炎性穿孔，穿孔部位都位于盲肠，且结肠炎症病变部位比较局限，遂行右伴结肠切除术。
3.3 肿瘤性结肠穿孔
肿瘤所致的结肠穿孔以老年人偏多，病死率高[7-9]。患者一般情况较差，发病至就诊时间一般较长，该组患者发病至就诊时间为1～3天。术中发现腹腔污染严重，肿瘤也已发展至晚期。本组10例患者，术前伴中毒性休克6例，均腹腔污染严重，结肠肠壁水肿明显，无法行一期切除吻合术。考虑病人耐受情况及肿瘤可切除性，肿瘤可切除患者行穿孔肠段切除、远端封闭、近端造口术。肿瘤不可切除者行穿孔段结肠外置造口。
3.4 其他原因致结肠穿孔
其他原因所致的结肠穿孔较少见，有结肠憩室、粪性穿孔等。该类患者术中需明确病因，病因，病因无法明确可行穿孔段结肠外置造口。病因明确者，根据腹腔污染、结肠水肿等情况，选择手术方式。
结肠穿孔临床少见，但病死率高。早诊断，早手术可提高患者存活率。术中需根据患者全身情况、腹腔污染、结肠水肿等情况，选择适宜的手术方式。术后需合理抗感染、营养支持，防治感染性休克、多器官功能不全的综合治疗。
参考文献
[1]肖亚东，王谓平.平片对腹部空腔脏器穿孔的诊断价值[J].海南医学，2012，23（7）：95-96.
[2]张红卫，黎洪浩，冼华寿等.结肠癌并急性穿孔的外科处理[J].岭南现代临床外科，2005，5（2）：156.
[3]刘复初，廖敏.腹部手术Ⅱ、Ⅲ类切口局部用甲硝唑65例体会[J].中国社区医师（医学专业），2013，15（8）：66.
[4]程志荣，彭志洋，耿忠泽等.开放式双套管持续低负压引流治疗肠瘘合并腹腔感染（附29例报告）[J].实用临床医药杂志，2012，16（9）：35-37.
[5]黄邵斌.溃疡型肠结核穿孔手术方式探讨[J].中外医疗，2013，32（2）：58，60.
[6]刘贤宁，陈弢，王天平等.肠结核致肠穿孔12例诊治体会[J].陕西医学杂志，2012，41（10）：1407-1407.
[7]庄晓泉，李严，赵良模等.结肠癌并穿孔的诊断及治疗[J].山东医药，2008，48（3）：43-44.
[8]舒立，张琳.直肠癌合并乙状结肠穿孔临床治疗分析（附12例病例分析）[J].海南医学，2007，18（5）：72，61.
[9]格胜利，曲军，谢庆国等.结、直肠癌肠穿孔的外科诊治探讨[J].中国普外基础与临床杂志，2009，16（5）：405-406.
相关热词搜索： 结肠 穿孔 诊治 体会