二0一三年医疗、工伤、生育保险工作意见
二0一三年是我市进一步健全完善医疗、工伤、生育保险（以下简称“三项保险”）政策体系、推进三项保险规范化、信息化、专业化建设、提升三项保险经办服务管理水平和质量的关键年。为确保新年度三项保险各项工作目标任务有计划、有步骤地得到全面落实，现根据《关于印发2013年医疗、工伤和生育保险经办服务管理工作要点的通知》（鄂医险函【2013】12号）及《关于印发<2013年全市人力资源和社会保障工作要点>的通知》精神，结合我市三项保险工作实际，特制定如下三项保险工作意见。
一、指导思想
以邓小平理论、“三个代表”思想及科学发展观为指导，深入贯彻党的十八大精神，认真落实全省、全市人力资源和社会保障会议精神，按照市委、市政府“推进民生跨越、建设人民幸福城市”的总体要求，以健全完善三项保险制度体系及管理服务机制为主题，进一步加强三项保险基金运行管理，推进三项保险规范化、信息化、专业化建设，切实提升三项保险管理服务水平和质量，为孝感经济社会的健康稳步发展作出应有的贡献。
二、目标任务
2013年，全市医疗保险经办机构要结合实际，采取措施，努力完成以下六个方面的工作目标和任务。
（一）进一步扩大三项保险覆盖面。2013年，全市三项保险参保人数要分别达到 万人、 万人和 万人。其中，市本级三项保险参保人数要分别达到 万人、 万人和 万人。孝南、汉川、云梦、应城、安陆、大悟和孝昌三项保险参保人数要分别达到 万人、 万人和 万人； 万人、 万人和 万人； 万人、 万人和 万人；万人、 万人和 万人；万人、 万人和 万人；万人、 万人和 万人。
（二）进一步夯实三项保险缴费基数。2013年，全市三项保险基金入库要分别达到 万元、 万元和 万元。其中，市本级三项保险基金入库要分别达到 万元、 万元和 万元。孝南、汉川、云梦、应城、安陆、大悟和孝昌三项保险基金入库要分别达到 万元、 万元和 万元； 万元、 万元和 万元； 万元、 万元和 万元； 万元、 万元和 万元； 万元、 万元和 万元； 万元、 万元和 万元。
（三）进一步落实居民医保门诊统筹待遇。2012年已经按照孝人社发【2011】40号文件精神建立居民门诊统筹制度的县市，要继续按照文件精神落实居民门诊统筹待遇；未按文件精神建立门诊统筹制度的县市，要认真落实居民医保门诊统筹待遇。要达到全市全面实施居民门诊统筹的目标要求。
（四）进一步完善三项保险的有关政策。2013年要在进一步做好三项保险市级统筹工作的基础上，大力完善四个方面的政策。一是启动实施新的城乡大病医疗保险工作；二是探索实施医疗保险意外伤害再保险办法；三是探索实施工伤保险工亡待遇再保险办法；四是根据即将出台的《湖北省生育保险办法》，完善我市生育保险办法。
（五）进一步加大付费方式改革工作力度。一是大力推进医疗保险付费总额控制。二是积极探索医疗保险付费按病种结算办法。各地要在2013年拿出按病种付费工作方案，并结合实际，选择5-6个单病种，开展按病种付费办法结算；三是积极开展居民门诊统筹按人头付费方式研究，探索完善居民门诊统筹按人头付费办法。
（六）进一步加强三项保险信息化建设。2013年要在继续加强网络建设的同时，努力完成四个方面的任务。一是要利用现有网络系统，6月底前实行县市区定点医疗机构前台联网医疗费用即时结算。二是利用现有网络系统，建立全市参保人员就医购药结算“一卡通”。三是在市本级与省异地结算平台联网结算的基础上，实现县市区与省异地结算平台的联网结算。四是利用现有网络，创新医疗服务监控管理模式，建立医保经办机构对主要定点医疗机构的实时监控管理模式。
三、主要措施
（一）加大扩面核定力度，努力实现三项保险全覆盖。实行三项保险的全覆盖是体现三项保险公平原则和大数法则的基本要求。因此，2013年，各地一定要把扩面核定工作列入重要的工作日程，高度重视三项保险的扩面核定工作，进一步加大工作力度，努力推进三项保险的全覆盖。一是要稳中求进，巩固提高医疗保险参保覆盖面。要结合目前职工、居民参保实际，逐步消化重复情况；要根据当前社会成员就业状况，继续挖掘参保潜力，进一步巩固提高职工、居民医疗保险覆盖面，扎实推进全民医保。二是要突出重点，平衡推进三项保险覆盖工作。根据我市三项保险扩面工作的情况，当前和今后一个时期，工伤保险的扩面将成为我市三项保险扩面的重中之重，各地应高度重视这一工作，要按照上级有关精神，全面推进事业单位参加工伤保险，继续大力推进矿山、建筑等高风险行业和商贸、餐饮、住宿等服务业参加工伤保险。并将事业单位纳入生育保险范围。三是要夯实基数，以核促缴壮大三项保险基金块头。如实核定，是促使单位履行缴费义务，维护职工医疗保险权益、防止基金人为流失的重要手段。各地应将做好核定工作提高到保障参保人员医疗待遇支付、维护职工医疗权益的高度来充分认识其作用与意义，在职工医疗保险缴费核定中，坚持依法核定、依规核定，并通过核定促进单位参保缴费，提高并夯实职工医疗保险的缴费基数，进一步壮大职工医疗保险基金块头，为确保医疗保险各项待遇的落实奠定坚实的基础。
（二）加大门诊统筹力度，全力落实参保居民医疗待遇。建立居民基本医疗保险门诊统筹制度，是我们为落实党和政府惠民政策、解决参保居民门诊就医负担重问题而推出的一项重要措施，直接关系到参保居民的切身利益。各地应从落实惠民政策、传递党和政府温暖的角度出发，认真贯彻落实孝人社发【2011】40号文件精神，确保参保居民真真切切地享受到党和政府惠民政策的实惠。具体来讲，一是切实贯彻落实40号文件精神。2012年已经按照这一文件建立并实施居民医保门诊统筹的县市，要认真总结工作经验，继续做好居民医保门诊统筹工作；2012年未按照这一文件建立并实施居民医保门诊统筹的县市，应在2013年行动起来，确保这一文件得到贯彻落实。二是坚持依托基层医疗、保障基本服务的原则。各地在实施居民门诊统筹的过程中，要始终坚持贯彻落实依托基层医疗、保障基本服务的原则，要实行定点就医，严格执行定点医院确定在二级以下医疗机构的有关规定，划块签约，为参保居民提供基本医疗服务。三是积极探索完善门诊统筹工作机制。要在推进居民门诊统筹的过程中，各地要积极开展基层首诊、双向转诊、人头付费、团购谈判等工作机制的探索，以进一步完善居民医保门诊统筹制度。
（三）加大制度建设力度，健全完善三项保险政策体系。为贯彻落实国家、省两级的有关文件精神，2013年，我们将结合我市三项保险制度建设实际，适应当前三项保险制度建设的需要，积极探索完善我市三项保险政策体系。一是认真贯彻落实省政府文件精神，出台实施城乡大病医疗保险暂行办法。要按照《省人民政府办公厅关于印发湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）的通知》（鄂政办发【2013】6号）精神，制定出台并实施我市城乡大病医疗保险办法。在2012年与人保健康合作的基础上，今年我们将重新招标，选择承办大病保险的商业保险公司，进一步规范大病医疗保险的管理。二是结合实际，积极探索医疗保险意外伤害管理办法。针对近几年医疗保险意外伤害人员增加，医疗保险基金支出增长加快的情况，各地要积极探索医疗保险意外伤害管理办法，建立委托商业保险承办医疗保险意外伤害的工作机制，充分利用商业保险公司人手，加大对意外伤害的调查力度，防范其他不属于意外伤害赔付范围的欺诈行为的发生。三是防范工伤保险基金支付风险，积极探索工伤保险工亡管理办法。随着新修订的《工伤保险条例》出台，工伤保险的待遇水平有了较大提高，特别是工亡赔付水平的提高，致使工亡人数的多少，直接影响工伤保险基金的收支平衡。因此，为防范工伤保险基金因工亡赔付引起的支付风险，各地应充分利用商业保险公司参与三项保险工作的愿望高涨的契机，积极探索推进商业保险公司承担参保职工工亡待遇支付工作，建立工伤保险基金支付的风险分担机制，下大力气降低工伤保险基金支付风险。四是根据即将出台的《湖北省生育保险办法》，完善我市生育保险办法。重点是要提高生育保险的待遇标准，进一步加强经办管理服务，推动经办机构与定点医疗机构之间生育医疗费用的直接结算。
（四）加大付费方式改革力度，健全完善医疗费用结算体系。合理的付费方式是提高医疗服务质量、确保参保者医疗待遇水平和医保基金平稳安全运行的关键。其改革 不仅牵动基金预算、定点管理、信息系统、稽核监督等多方面工作，更涉及广大参保人员的切身利益。因此，各地必须充分认识开展付费方式改革的复杂性和重要性，并从当前我市医疗保险覆盖面及制度完善工作快速推进而医疗服务监管措施落实缓慢的实际出发，将推进付费方式改革作为工作重点，切实做好三个方面的工作，努力健全完善医疗费用结算体系。一是大力推进医疗保险付费总额控制办法。各地在制定医疗保险付费总额控制实施方案的过程中，要统筹考虑定点医疗机构级别、类别、特点、承担的服务量以及门诊就诊率、住院率、费用构成、目录外自费项目费用比例、成本调整等因素，确保总额控制指标科学合理。在具体实施过程中，要重点防范医疗机构将总额指标分解下达到科室、医师，产生医疗服务提供不足、推诿重症患者等行为。二是积极探索医疗保险付费按病种结算办法。各地要结合实际，科学合理选择病种。要按照先易后难的原则，优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病起步，以后再逐步延伸扩展，到今年年底，各地要选择5—6种病种实行按病种付费。三是积极推行居民门诊统筹费用按人头付费办法。实行按人头付费，要细化明确基层医疗卫生机构的保障责任，防止减少参保人员的医疗服务。通过探索建立上述三种结算办法，建立以总额控制为主体，以按病种结算、定额结算和按人头付费为辅助的综合的医疗费用结算体系，努力推动我市医保经办服务的科学化、精细化。
（五）加大信息平台建设力度，健全完善三项保险经办体系。信息平台是推进三项保险规范化、信息化、专业化的基石。其建设的好坏，直接反映了一个地方的三项保险经办能力和水平。因此，加快推进我市三项保险信息平台建设，对于提高我市三项保险的经办能力，推动我市三项保险经办服务工作的规范化、信息化与专业化建设具有重要的意义。2013年各地要围绕金保工程建设的推进，在加强三项保险信息平台建设上，切实做好三个方面的工作。一是建立待遇支付信息平台，为参保人员提供方便快捷的结算服务。今年上半年，全市7县市区医疗保险信息系统已全部安装上线，各地要充分利用信息系统提供的技术支撑，建立医疗保险的待遇支付平台。6月底前，实行所辖地区主要定点医院住院医疗费用即时结算。年底前，实行与省异地结算平台的联网结算，并实行孝感辖区内参保人员就医购药结算“一卡通”。 二是建立医疗管理信息平台，创新医疗保险的服务监控管理模式。要充分利用网络资源，将监控服务管理延伸到定点医疗机构，加强医生诊疗行为的监督，努力创新医疗保险的服务监控模式。三是建立网络经办信息平台，努力打造网上办事大厅。2013年，有条件的地方要积极推广网上业务经办，没有条件的地方要逐步开展网上业务经办。要按照《社会保险网上经办规程》，建立网上业务经办工作调度制度，逐步实现医疗、工伤、生育保险联网指标数据上传全覆盖的目标。总之，要通过建立上述三个信息平台，提高医疗保险的经办能力，健全完善服务经办体系，下大力推动我市三项保险服务管理向规范化、信息化、专业化方向发展。
（六）加大机关作风建设力度，健全完善内部管理工作机制。为进一步促进机关作风转变，加强干部队伍建设，提高整体工作绩效，使医保队伍作风更严、形象更佳、战斗力更强，各地要进一步健全完善一系列内部管理制度，建立作风建设的长效机制。一是用学习促进人。要切实落实星期四学习日制度，积极组织人员按照市委、市政府和人社局党组的组织安排加强政治学习，贯彻十八大精神。并在此基础上，要抓好基金管理、统计分析、业务规范、信息化建设、指标体系、医疗服务管理以及稽核等七项工作的学习，强化业务技能，提高政策水平和业务素质，争创发展新业绩。二是用制度管好人。要强化内部约束机制，制订和完善《绩效考核方案》、《机关管理制度》、《财务管理制度》和《车辆管理制度》等多项内控制度，坚持以制度管人，使各项工作有章可循，有序推进。三是用良好的作风教育人。要抓好班子建设，改变领导班子工作作风，从而用自己良好的工作作风来教育全体干部 “讲团结、讲奉献、讲责任、讲规矩”，以进一步强化责任意识、服务意识、实干意识、廉政意识，不断提高干部队伍的工作积极性和拒腐防变能力。
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