创伤是指因物理因子引起机体组织细胞变化的作用过程和机体对损伤因子的适应性反应，包括手术损伤[1]。可分为开放性创伤（擦伤、撕裂伤、切伤和砍伤、刺伤）和闭合性创伤（挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤）[2]。创伤是现代社会的一种重要的疾病，除了相关病因、修复等对症治疗的发展外，冷敷作为一种重要的辅助治疗，被国内外很多相关专业科室的医务人员使用，并且通过实践以及相关动物实验均说明冷敷不失为一种减轻创伤局部肿胀、疼痛，缩短局部病程的辅助治疗方法。它用比人体温度低的物理因子（冷水、冰、蒸发冷冻剂等）刺激机体而达到降温、止痛、止血、减轻炎性水肿及渗出，促进创伤修复和伤口的早期愈合[3]。
1 创伤引起局部组织的病理生理变化
人体受伤后，会有不同程度的毛细血管和（或）血管断裂出血。开始局部出现小血管的收缩，很快转入扩张，毛细血管壁通透性增高，血浆和血细胞渗出到间质内，致使局部组织表现为肿胀。在致伤因子的刺激下，伤后数小时就会出现炎症反应，临床上，创伤性炎症与普通炎症一样表现为局部红、肿、热、痛。红、肿、热主要是因为肥大细胞细胞释放组织胺，使微血管扩张和通透性增高，形成充血和渗出所致，另外可能合并有微血管和（或）血管的断裂出血所致；疼痛是因为组织内压增高，以及外科操作、创伤引起组织损伤导致局部致痛物质如前列腺素、组胺、缓激肽等的释放作用于疼痛感受器所致。这些征象大多在伤后48～72h达到最高峰[1]。
2 冷敷的治疗作用机制
2.1减缓组织细胞代谢：冷敷刺激皮肤冷感受器，引起血管收缩，增加血液粘性，减少出血和局部血液循环量，降低酶活性[4]，从而减缓组织细胞代谢速度，减少氧耗量和自由基的形成，降低组织细胞受到二次损伤的程度[5]。
2.2减轻炎症反应：冷敷降低组织胺、白细胞等介素炎症因子的释放，使血管通透性增加受到抑制，从而减少血浆渗出，延迟炎症反应进程，降低炎症反应速度和程度，抑制组织液和淋巴液的生成，减轻充血和水肿的程度。
2.3减轻疼痛：冷敷降低或抑制神经冲动信号转导速度、减少神经电位活动，降低肌梭活性、减轻肌肉痉挛[5]，提高疼痛阈值，相对降低疼痛程度。
2.4血流灌注的变化：有学者发现，冷疗应用5min后血流灌注开始降低，20min后软组织血流灌注减少26%，骨血流灌注减少19%，对于受伤组织具有控制炎症反应及肿胀的效果[6]。
3 冷敷的临床应用
3.1手术后的应用：骨科—全膝关节置换以及膝关节镜术后，采用冰袋对患者膝关节进行冷敷，可以减轻关节腔内出血、肿胀、疼痛，提高肌力和关节活动度；四肢骨折术后早期冷敷能有效地减轻肿胀、疼痛，减低患者对镇痛剂的依赖，促进伤口愈合，缩短住院时间[7]。普外科—甲状腺切除术后使用冷敷辅助治疗在减轻术后疼痛、肿胀，提高患者满意度 方面取得了满意的效果[8]。痔瘘手术因局部解剖特点，术后易出现疼痛、坠胀等不适，使用冷敷可以麻痹痛觉神经感受器，使神经末梢敏感性降低，减轻疼痛，冷刺激使毛细血管收缩，血流减少，减轻局部的充血、水肿，冷刺激可以抑制细菌的活动，降低细菌细胞的代谢，从而可以抑制炎症的扩散，痔瘘术后采用冷敷辅助治疗对于预防和减轻术后疼痛，减少出血和水肿具有满意的效果[9]。妇产科—自然分娩会阴侧切术后使用会阴冷敷垫减轻产妇会阴切口的疼痛、水肿，防止疼痛性产后晕厥，产后尿潴留的发生，取得了良好的效果[10]。颌面外科—颈部包块切除术、上颌骨切除术、颈淋巴结清扫术、上颌窦根治术、腮腺包快切除术、颌下腺切除术、颊部包块切除术、下颌骨骨折切开复位术、隆鼻术、重睑术、阻生齿拔除术术后应用冷敷辅助治疗对于止血、止痛，减轻炎性水肿及渗出，促进伤口早期愈合具有较好的临床应用价值[11]。耳鼻喉科—鼻部、扁桃体等手术应用冷敷辅助治疗可明显减少肿胀和出血。
3.2闭合性创伤中的应用：闭合性四肢骨折、脱位、软组织损伤的患者，入院后根据不同部位即时给予附加冷敷的治疗，具有明显止血、止痛，消炎、消肿的效果，减少了急性创伤早期的并发症，减轻了全身的应激反应，有利于病情的早日康复[12]。
3.3其他方面的应用：静脉输液过程中液体外渗是常见的并发症，常导致局部皮肤红肿、灼痛，甚至形成皮肤溃疡等不良后果，冷敷局部可明显减轻局部皮肤的红肿及灼痛[13]。冷敷作为面部激素依赖性皮炎的辅助治疗，可以明显地缩短反跳现象的持续时间，更快地减轻患者的痛苦[14]。圧疮是卧床患者的常见问题，通过冷敷，使局部温度迅速降低，从而降低了组织的代谢，减少了组织的需氧量，同时利用水的波动感分散局部的压力，改善局部的血液循环，达到治疗压疮的目的[12]。
4 冷敷材料和方法的种类
4.1 0.9%氯化钠冰袋：输液用0.9%盐水冰冻后制成，临床上较常用，效果肯定，经济实用。缺点是冰块硬度高，与身体表面局部组织接触面积小，难以固定，维持时间短[15]，需要频繁更换，另外冰袋外层遇空气凝结成水，容易污染伤口。
4.2 10%氯化钠冰袋：根据溶剂在其溶质的浓度增加时，溶液沸点上升，冰点下降这一原理制成。经实验，10%盐水在-18℃冰箱内置12h后，温度-18℃，呈冰霜状，放在室温18℃～24℃持续3h仍为-4℃，低温持续时间长，在溶化过程中其形态为霜水混合物，冰袋松软与体表接触充分，易于固定，患者感到舒适，低温持续时间长[16]。
4.3 8%乙醇生理盐水冰袋：按照将95%的酒精10ml加入100ml生理盐水的比例配制而成，再放入冰箱-7℃（院内使用冰箱冰冻最低温度为-7℃）12h后，冰袋温度为-7℃，呈雪融状。低温持续时间长，冰袋松软与体表接触充分，易于固定，患者感到舒适[17]。
4.4 自冷式冰袋：自冷式冰袋由加水结晶碳酸钠和硝酸铵两种原料装于中间隔断的密闭袋组成，拔除横夹将两种原料混合，可在5min内达到-4℃，40min内≤0℃，100min内≤10℃。运用能量转移冷却机制和冷热传导的原理，达到降温、止血、消肿、止痛等目的。自冷式冰袋为一次性使用，避免了医院内交叉感染，袋体松软与体表接触充分，易于固定[18]。
4.5 10%芒硝冰袋：10g芒硝加入10ml清水中制成，再将其放入-18℃冰箱内置12h后，温度-18℃，呈冰霜状，松软可塑性。在18℃～24℃持续3h仍为-5℃，低温持续时间长。另外芒硝主要成份为硫酸钠，溶于水，溶液呈中性，冷敷时芒硝边吸热边溶于水。中医认为芒硝具有清热解毒，消肿散瘀的功效[19]。
4.6中药冰袋：包括中药合剂（如金黄散有大黄、玄明粉、细辛、冰片等组成）经过酒精浸泡或者清水煎煮后制成液体状，冷却后，制成纱布敷料，纳入密封器皿封存备用。中药冷敷剂具有便于携带，使用方便，疗效良好等特点[20]。
4.7循环加压冷疗系统：结合了冷疗与局部加压的双重作用，其原理是将冰水混合物通过泵循环的方式，维持冰囊内水温6～8h保持在10℃左右，同时在局部产生物理压迫作用。加压冷疗48h，由于出血、渗出的状况和趋势已经控制，故而停止冷疗，而延长冷疗加压时间会造成软组织、肌肉僵硬，不利于患者功能锻炼，另外，继续加压冷疗会降低静脉血流速度，甚至有引发深静脉血栓的风险[21]。
4.8自制加压冷敷带：利用废弃的血压计袖带制作而成。保留血压计袖带的气囊和自动黏贴带部分，在气囊的两侧以加宽弹力带缝合连接黏贴带，将气囊处剪开放置冰袋[22]。
5 冷敷治疗的时间
5.1间断性冷敷：短时间冷敷（用冰块冷敷15min）与不经过冷敷的治疗相比，其疗效相近，与经过较长时间的冷敷相比（冰袋持续冷敷6h），后者疗效明显提高[23]。短时间冷敷能使小血管痉挛，局部破裂的小血管内血栓形成，从而减少局部出血，但不能有效减少局部炎症反应的渗出。冷敷结束后，周围温度较高的组织会迅速向冷敷部位的浅层传递热量，使之温度上升，而且通过神经反射作用，收缩的浅部组织血管迅速转为舒张状态，捕猎的小血管可能出现二次出血，导致局部组织充血、出血、疼痛加重[24]。
5.2持续性冷敷：通过24h的治疗，持续性冷敷疗法可减轻33%的水肿，而间歇性冷敷疗法只能减轻17%的水肿。通过4天的冷敷辅助治疗，持续性冷敷可减轻70%的水肿，而间歇性冷敷只能减轻45%的水肿[25]。较长时间持续冷敷既可有效延长小血管痉挛时间，减少局部出血，又明显减少局部炎症渗出量，有利于局部肿胀的减轻，缓解因肿胀而引起和加重疼痛，伤后给予持续冷敷，效果优于间断冷敷，可更有效地减轻术后疼痛和肿胀感[24]。
综上，冷敷辅助疗法不失为一种在创伤早期行之有效的辅助治疗方法。
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[收稿日期]2013-05-14 [修回日期]2013-06-18
编辑/李阳利
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