[摘要]目的：对比分析带蒂颊脂垫瓣与传统碘仿纱条在腭裂修补术中即刻充填覆盖裂隙两端松弛切口的作用和效果。方法：回顾分析2008年-2016年笔者科室诊治的148例先天性腭裂患者，随机分为带蒂颊脂垫瓣组（A组）和碘仿纱条组（B组）。其中A组采用带蒂颊脂垫瓣处理腭裂术后松弛切口，B组采用碘仿纱条处理腭裂术后松弛切口。对两组患儿术后发热、血红蛋白减少量、恶心、呕吐、松弛切口愈合时间进行对比分析。结果：B组患儿术后发热发生率明显高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）；B组患儿手术前后血红蛋白降低值较A组偏高（P<0.05）；B组术后恶心、呕吐症状的发生率也较A组高（P<0.05）；B组愈合明显较A组慢，差异有统计学意义（P<0.05）；A、B两组术后腭瘘发生率差别无统计学意义（P>0.05）。结论：腭裂术后松弛切口采用带蒂颊脂垫瓣充填可有效降低常见术后并发症的发生，促进术区愈合。更加有利于患儿术后康复，值得临床推广应用。
[关键词]腭裂；松弛切口；带蒂颊脂垫瓣；碘仿纱条；并发症
[中图分类号]R783.5 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）07-0108-04
Abstract： Objective The aim of this study was to analyze the effect of pedicled buccal fat pad flap for relaxation incision in the surgery in contrast with the filling with traditional iodoform gauze. Methods Retrospective analysis of the 148 cases of congenital cleft palate patients diagnosed and managed in our department. The sample was divided to two groups： pedicled buccal fat pad（group A） and iodoform gauze（group B）. Patients in group A were treated with pedicled buccal fat pad flap for relaxation incision， and patients in group B were deal with iodoform gauze. Then， two groups of children were analyzed in postoperative fever， bleeding， nausea， vomiting， healing of relaxation wounds. Results The incidence of fever was significantly higher in group B patients than that in group A patients（P<0.05）； The decrease of hemoglobin in group B patients was higher than that in group A patients（P<0.05）； The incidence of postoperative nausea and vomiting was higher in group B patients than that in group A patients（P<0.05）； The wound healing in group B patients was significantly slower than that of group A patients（P<0.05）； The difference between group A and group B was not statistic significant（P>0.05）. Conclusion Cleft palate relaxation incision filling with pedicled buccal fat pad flap can effectively reduce the incidence of common postoperative complications， promote repaired area healing. This method is more conducive to postoperative rehabilitation， and it is worth in the clinical promotion.
Key words： cleft palate； relaxation incision； pedicled buccal fat pad flap； iodoform gauze； complications
先天性腭裂是口腔頜外科常见病，其发生与环境、人种、社会经济条件、环境等多种因素相关，全球发病率约为1/700，中国的新生儿唇腭裂发生率约为1.42/1 000[1-2]。外科手术是修复腭裂的唯一治疗方法。手术主要是在裂隙两侧各形成一个黏骨膜瓣，黏骨膜瓣外侧再行松弛切口，使得两侧腭黏骨膜瓣向中央靠拢，以减小张力防止腭瘘的形成。对于松弛切口处裸露的骨面，为预防术后出血，食物嵌塞，有利于创面愈合等原因，局部可填塞碘仿纱条。然而在实际的临床工作中常见到一些用碘仿纱条充填的患儿术后出现发热、出血、创口愈合时间延长、恶心、呕吐等现象，且发生率较高[3]。1977年，Egyedi[4]首创将颊脂垫瓣用于修复口腔、鼻腔瘘。此后，多位学者相继对其使用范围进一步扩大。1995年，Hudson[5]第一次将颊脂垫瓣引入腭裂缺损修复中。为改善碘仿纱条填塞松弛切口所产生的并发症情况，笔者科室采用带蒂颊脂垫瓣来充填腭裂松弛切口，术后取得了良好效果。本研究就带蒂颊脂垫瓣和传统的碘仿纱条填充腭裂松弛切口患儿术后并发症和术区愈合情况进行对比分析，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：回顾性分析2008年1月-2016年12月新疆医科大学第一附属医院口腔颌面外科行腭裂手术的148例患儿资料。其中男82例，女66例。年龄18个月～120个月，平均（52±10.7）个月；双侧完全腭裂14例，单侧完全性腭裂48例，不完全腭裂86例，均符合第6版《口腔颌面外科学》诊断标准[3]。本研究已通过新疆医科大学第一附属医院伦理审查委员会的审核，所有患者均签署了知情同意书。
1.2 方法：148例腭裂患儿，根据手术操作松弛切口的修复方式，将腭裂患儿分为两组，患儿在年龄、性别以及腭裂类型等方面比较，均无显著性差异（P>0.05）。A组：70例，采取颊脂垫充填腭裂松弛切口（具体手术过程见图1）；B组：78例，采取碘仿纱条充填腭裂松弛切口。所有患儿均行全麻口腔插管。术式：不完全腭裂采用兰氏法，完全性腭裂采用两瓣法，双侧完全性腭裂加用梨骨瓣法。术毕彻底止血，腭组织瓣需稳固固定于硬腭骨板上。术后松弛切口采用不同处理方法：A组用带蒂颊脂垫瓣填塞，B组用碘仿纱条充填。两组患儿术后均使用抗生素3d，流质饮食，术后常规漱口，并注意保持口腔卫生。
1.3 观察指标：观察患儿术后体温、入院时及术后2d血红蛋白含量、恶心呕吐情况及创口愈合所需时间。其中发热诊断标准为腋温>37.8℃。愈合时间为手术当日至松弛切口均基本愈合的时间。术后1、3、6个月电话随访患儿父母，明确有无穿孔或腭瘘的情况，对于怀疑腭瘘的患儿，门诊再次就诊明确诊断是否为腭瘘。
1.4 统计学方法：观察结果采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料不满足正态型用秩和检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术后发热情况比较：A组发生术后发熱的发生率为12.9%（9/70），明显低于B组的37.2%（29/78），两组对比差异具有统计学意义（χ2=11.436，P=0.001）。
2.2 术前术后血红蛋白情况：术前血红蛋白：A组中位数及四分位距为121.5，12g/L；B组中位数及四分位距为125，11g/L，术前血红蛋白比较，两组间差异无统计学意义（P>0.05）。术后血红蛋白：A组中位数及四分位距为112，9g/L，B组中位数及四分位距为109，11g/L。患儿术后第2天复查血常规结果显示：A组血红蛋白降低中位数及四分位距为7.5，9g/L，B组血红蛋白降低中位数及四分位距为10，8.25g/L，两组血红蛋白下降差异具有统计学意义（Z=-2.847，P=0.004）。
2.3 术后恶心、呕吐发生情况比较：A组术后恶心、呕吐的发生率较B组低，其中B组术后恶心、呕吐的发生率为41.0%（32/78），A组术后恶心、呕吐的发生率为5.7%（4/70），两组对比差异同样具有统计学差异（χ2=24.990，P=0.001）。
2.4 术后愈合天数比较：B组术后第7～8天开始拆除碘仿，拆除后松弛切口创面才开始愈合过程，患儿创面基本愈合约需中位数为16d，四分位距为5d；A组术后中位数6d，四分位距为3d，创面已基本愈合。A组术区发生延迟愈合情况明显较B组少，松弛切口术区愈合较快，差异具有统计学意义（Z=-10.589，P=0.001）。
2.5 两组患者术后腭瘘发生情况：A组患者术后腭瘘发生率为8.6%（6/70），B组患者术后腭瘘发生率为6.4%（5/78），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.035，P=0.852）。
3 讨论
腭裂整复手术主要是修复和恢复其解剖结构，从而达到改善其生理功能，语音功能的改善尤为重要，腭裂整复手术的术式也有了不同程度地演化，目前常用的是bardach的两瓣法联合sommerland[6-11]提肌重建腭裂修复术，，但是对于腭裂术后松弛切口的处理，目前临床主要还是沿用碘仿纱条来填塞。邱蔚六认为对于松弛切口的填塞内容物，主要是为了防止术后术区出血的发生，保护术区创面，防止食物残渣的嵌塞，同时起到减少组织张力的作用，为术区良好的愈合创造有利条件[6]，碘仿纱条可以很好地起到上述要求。然而，吴冰、叶茂昌等[12]研究发现碘仿纱条在腭裂术后松弛切口的填塞常可引起一系列不良反应，主要表现为对患者食欲的影响，使患者口腔内分泌物增加，患者口腔异物感较为明显，这也是导致患者出现恶心、呕吐症状的原因。上述不良反应主要是由于碘仿纱条具有强烈的刺激性气味和其不能完全贴附在术区创面所致。在实际临床工作中，笔者也发现采用碘仿纱条填塞松弛切口的患儿术后发热情况的发生率较高且一般持续时间较长，在本研究中就高达37.2%（29/78）。国内多位学者对此普遍认为主要是因为碘仿的刺激作用，导致体温中枢的反应，从而引起发热[13-14]。另外，骨膜瓣由于碘仿纱条的填塞，不能直接完全附着于硬腭骨板上，导致松弛切口的切缘呈现外翻状态，这样可导致食物残渣容易粘附于松弛切口处，会增加术后术区继发感染的几率。加之，一些患儿年龄较小，无自理能力，因而其口腔自洁情况较差。上述各种情况，都可增加术区愈合延迟的发生[15]。通常在抽取松弛切口的碘仿纱条时，可见不同程度的食物残渣附着在术区且伴有不同程度的继发性出血，这也可以影响术区的愈合。因本次研究中，两组患者均接受全麻下手术治疗，麻醉术后反应也会造成患者恶心、呕吐不适。但由麻醉术后反应引起的患者术后恶心、呕吐不适症状在两组患者中应效果相仿，而本次研究结果发现两组患者术后恶心、呕吐不适症状发生率有显著性差异，具有统计学意义，故考虑引起患者恶心、呕吐的原因仍然为碘仿纱条刺激造成。
近年来，针对碘仿纱条在腭裂松弛切口中充填的弊端，很多学者都提出不同的方式来规避。其中有学者提出松弛切口直接暴露，不采取任何措施来填塞。但这样切口完全暴露于口腔中，增加术区及切口的感染、出血风险，这也加剧术区延迟愈合或者不愈合情况的发生[16]。也有学者提出使用生物蛋白来填塞松弛切口，虽然效果明显，但因其费用较高，在临床实际中尚不能得到广泛应用。后来也有学者提出用明胶海绵来充填，但是因其与组织黏附性较差，同样术后异物感也较为明显，明胶海绵处理不当，容易发生脱落至口腔中，严重的会引起患儿窒息。
上述种种情况，归结起来主要是因为充填物为外来物，并非自身组织，这也是术后异物感增加的主要因素之一。对此，我们不得不重新考虑充填物的选择。近年来研究发现，带蒂颊脂垫瓣在口腔软组织修复中不断得到应用，国内也有学者报道过将带蒂颊脂垫瓣应用于口腔软组织缺损修复中[17]。同样，李建虎等[18]也报道过带蒂颊脂垫瓣应用于口腔黏膜癌术后缺损修复中。张红闯等[19]利用腭帆提肌重建联合带蒂颊脂垫瓣在完全性腭裂，取得了一定效果，因此笔者科室大胆尝试将其应用于腭裂松弛切口的充填中，临床结果显示带蒂颊脂垫瓣充填可以有效降低常见术后并发症的发生，促进术区伤口愈合。
颊脂垫是一种充填物，位于不同的肌肉组织间隙中，其主要位于翼下颌间隙、颊间隙、颞下间隙以及翼腭凹内。具有明显的可塑性，較为柔软且易与周围组织分离，其厚度约为6mm，所占面积约为10cm2，颊脂垫解剖位置相对恒定， 供区隐蔽，与受区相邻， 同一术区切口即可暴露并同期移植颊脂垫，减少手术创伤，蒂行程短，不易受压和牵拉而引起血供障碍，成活率高[20]，上述特点使其成为修复缺损组织的有利条件。颊脂垫在修复腭裂手术松弛切口的具体做法主要是：延长翼下颌韧带内侧切口至翼下颌韧带外侧，充分暴露颊脂垫尖，局部进行钝性分离，使其部分暴露于口腔中。用钳子夹住颊脂垫尖部组织，动作要轻柔，避免过大用力。牵拉过程中如遇到阻力，再次进行分离颊脂垫周围组织，分离过程中应当注意不可损伤颊脂垫的筋膜，充分暴露颊脂垫后，牵拉颊脂垫使其成为一长条形，充填于松弛切口内、牵引过程中同样注意动作要轻柔，不可用力过猛，以免颊脂垫发生断裂甚至断开。将前部组织缝合固定于松弛切口的前端，然后使颊脂垫组织尽量覆盖于裸露的松弛切口的骨创面上，并在彻底止血及无张力的情况下与周围黏膜组织缝合。缝合过程不可过密，以免撕破颊脂垫组织。此过程切勿使颊脂垫组织发生扭转，因为这样会影响其血供不足最终可直接影响后期成活。术区也无需加压包扎，这是其可以有效降低术后术区异物感的主要原因所在，也可以有效预防术后恶心、呕吐的发生。
带蒂颊脂垫用于腭裂修复具有以下优点[21-22]：①带蒂的颊脂垫具有良好的血供，使其易于成活，为术区正常愈合提供了良好保证；②颊脂垫为脂肪组织，脂肪干细胞具有多向分化潜能，裸露的颊脂垫可由创面周围的黏膜上皮增生而逐渐上皮化，形成新的黏膜，保护创面；③用以充填于口腔侧与鼻腔侧之间的死腔，有利于裂隙的封闭；④脂肪组织具有不同程度的疏水性，在两组织瓣之间形成一个疏水的中间层，有利于伤口愈合；⑤应用颊脂垫瓣移转手术无须剥离硬腭的黏骨膜瓣，可减轻对患儿上颌骨生长发育的不利影响；⑥无需植皮及局部加压包扎，操作简便。
带蒂颊脂垫作为自身的组织，其异物感较小，且具有上述良好的优点。术后无需取出，可有效促进术后愈合。术后患儿反应轻，切口愈合较常规碘仿纱条填充的明显快。针对腭裂术后松弛切口采用带蒂颊脂垫瓣来充填是一种较好的处理方法，值得在临床上推广应用。
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[收稿日期]2018-03-28 [修回日期]2018-05-25
编辑/李阳利
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