评价右美托咪定复合罗哌卡因切口浸润在泌尿外科患者行后腹腔镜手术后镇痛的效果，为临床应用提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。选取2016年7月～2017年1月在我院泌尿外科择期行后腹腔镜科手术患者60例，男42例，女18例，年龄18～60岁，BMI（Body Mass Index）：18～24 kg/m2，ASA分级Ⅰ级20例，Ⅱ级40例。手术类型：输尿管切开取石13例，输尿管成形术7例，肾切除6例，肾囊肿去顶减压术34例。排除标准：局麻药过敏者；慢性疼痛者；凝血功能异常者；注射部位感染者；有严重呼吸、循环系统疾病的患者；嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增高症、皮质醇增多症患者；服用可乐定或β受体阻滞剂治疗的高血压患者；有心动过缓、传导阻滞等心脏疾病的患者以及患有精神疾病不能配合者。采用随机数字表法将患者随机分成DR组30例和R组30例，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 麻醉方法
所有患者签署知情同意书后，入手术室首先开放静脉，连续监测无创动脉血压、脉搏氧饱和度和心电图。全部患者接受全凭静脉的全身麻醉。麻醉诱导：舒芬太尼（0.5 μg/kg）、丙泊酚（2 mg/kg）、顺式阿曲库铵（0.15 mg/kg）。全麻诱导后常规经口气管插管后连接呼吸机行机械通气，术中采用瑞芬太尼6～8 μg/（kg·h）镇痛和异丙酚4～6 mg/（kg·h）维持BIS指数40～60之间，间断予以顺式阿曲库铵以维持肌松。术毕对两组切口进行浸润麻醉，DR组（n=30）：切口给予0.75%罗哌卡因+1 μg/kg右美托咪定共11 mL局部浸润麻醉；R组（n=30）：切口给予0.75%罗哌卡因+生理盐水共11 mL局部浸润麻醉。手术结束后，安全拔除气管导管，送至复苏监护室观察45～60 min，无特殊情况者送回病房。
1.3 观察指标
（1）患者术后2、4、8、12、24、48 h分别进行视觉模拟评分（Visual Analogue Score，VAS）[11]。VAS评分为10 cm的视觉模拟量表：0分表示没有疼痛；≤3分或安静入睡表示优良，4～5分为基本满意，>5分为不满意，10分為极度疼痛。当患者主诉疼痛难忍或>5分时给予地佐辛[11]5 mg静脉滴注补充镇痛。（2）记录术后有无恶心呕吐、寒战等不良反应。
1.4 统计学方法
所有数据统计均用 SPSS 15.0软件完成，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，符合正态分布的资料组间比较采用成组t检验，VAS评分采用重复测量方差分析。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后VAS评分及术后补充镇痛例数比较
DR组和R组两组间术后VAS评分有显著差异（P<0.01）；R组术后18例患者需要镇痛，其中8例患者补充地佐辛>5 mg，DR组术后7例患者需要镇痛，其中2例患者需要补充地佐辛>5 mg，DR组需要补充镇痛的例数较R组显著降低（P=0.004），补充镇痛地佐辛>5 mg的例数两组间未见显著差异（P=0.080），见表2、3。
2.2 两组患者不良反应发生率比较
DR组术后恶心呕吐、寒战发生率较R组显著降低（P=0.013，P=0.026），见表3。
3 讨论
本研究结果发现在后腹腔镜手术中使用右美托咪定联合罗哌卡因切口局部浸润能显著增强罗哌卡因的镇痛作用和作用时间，并减少术后恶心呕吐、寒战的发生率。
后腹腔镜手术由于特殊体位和后腹膜间隙CO2充气的要求需要全身麻醉，由于手术和原有病理生理的改变均可促成某些并发症的发生，尤其是术后疼痛后引起血压升高、心率增快导致的氧耗量增加、心肌缺血等，因此，良好的术后镇痛对患者早期恢复以及复苏时期的安全显得至关重要。然而，泌尿外科后腹腔镜术后疼痛的原因及其机制较复杂，根据疼痛性质可分为躯体痛（切口痛）及内脏痛。后腹腔镜手术后疼痛来源主要来自手术及切口部位机械性损伤引起的末梢神经刺激，导致伤害信息的上传引起疼痛。
本研究结果显示患者术后VAS评分下降、追加镇痛药物的例数下降，右美托咪定能显著提高罗哌卡因的镇痛作用，其镇痛机制可能为：（1）作用于外周神经[12]；（2）局部镇痛[13]；（3）作用于中枢产生镇痛作用[14]。而本研究的疼痛评分提示右美托咪定能增强罗哌卡因的镇痛效果，可能与作用于局部镇痛及外周神经相关。Almetwalli RR等[15]发现，静脉给予等剂量的右美托咪定通过类似可乐定的局部镇痛机制，激动α2AR调解痛觉过敏而达到镇痛的作用。而局部给予Dex能改善并延长术后疼痛缓解情况，说明右美托咪定可作用于局部产生镇痛作用。本研究从不同时间的疼痛评分可发现右美托咪定增强了罗哌卡因的镇痛作用。正如Brummett CM等[16]在小鼠坐骨神经周围注射右美托咪定与罗哌卡因的混合液，发现右美托咪定通过产生超级化激活阳离子电流而增加镇痛的作用，这种阳离子通道被证实为一种Na/K+泵[17]，该泵在右美托咪定的刺激下使神经纤维动作电位触发阈值升高。Kosugi T等[18]在动物蛙的实验中还发现右美托咪定能降低其坐骨神经纤维复合动作电位的振幅，能够阻断疼痛信息的传递从而达到镇痛的目的，并且该作用与α2AR无关。
總之，右美托咪定对外周神经镇痛作用的机制：（1）右美托咪定增加局部神经细胞膜超级化激活阳离子电流，使神经纤维处于超极化，无法恢复至静息电位；（2）右美托咪定能够降低动作电位振幅，阻断疼痛信息的传递。后腹腔镜术后疼痛主要是由于手术区域及切口部位机械性的损伤刺激末梢神经，伤害信息上传所致，而在局麻药和右美托咪定的双重作用下伤害信息不能上传，达到了镇痛效果，并且减少了术后镇痛药物的使用。
此外，在本研究中也发现右美托咪定能显著降低患者术后恶心呕吐以及寒战的发生率，这是由于右美托咪定可通过激动外周和中枢α2AR，共同发挥抗交感效应，降低交感神经张力和外周血儿茶酚胺的蓄积，抑制交感神经活性，从而改善血管神经调节的平衡，削弱应激反应，减少应激激素的分泌，稳定血流动力学，从而减轻寒战反应[19，20]。
[参考文献]
[1]Cha SM，Kang H，Baek CW，et al. Peritrocal and intraperitoneal ropivacaine for laparoscopic cholecystectomy：A prospective， randomized，double-blind controlled trial[J]. J Surg Res，2012，175（2）：251-258.
[2]王飞，丑伟平. PCIA方式应用阿片类镇痛药7500例术后镇痛的临床观察[J]. 实用肿瘤学杂志，2005，19（6）：424-426.
[3]剑伟平，王俊科. 吗啡与芬太尼应用于术后PCIA时呼吸抑制的临床观察[J]. 中华麻醉学杂志，2002，22（2）：122-123.
[4]陈建勇，赵敏. 右美托咪定不同给药途径影响手术患者临床疗效的研究[J]. 中国现代医生，2014，52（28）：44-47.
[5]夏小萍，朱蓓蓓，梁樱，等. 右美托咪定静脉输注联合罗哌卡因局部浸润在腹腔镜妇科手术镇痛的效果[J]. 临床麻醉学杂志，2014，30（10）：973-976.
[6]薛玉荣，陈永权. 妇科腹腔镜手术病人右美托咪定混合罗哌卡因腹横肌平面阻滞联合全麻的效果[J]. 中华麻醉学杂志，2015，35（9）：1114-1117.
[7]胡芳，俞国灿. 右美托咪定联合丙泊酚对全麻血流动力学的影响[J]. 中国现代医生，2012，50（3）：94-96.
[8]刘清仁，王亚军，季永. 右美托咪定给药途径的研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志，2016，37（3）：272-275， 283.
[9]Hunter JC，Fontana DJ，Hedley LR，et al. Assessment of the role of alpha2-adrenoceptor subtypes in the antinociceptive，sedative and hypothermic action of dexmedetomidine in transgenic mice[J]. Br J Pharmacol，1997，122（7）：1339-1344.
[10]赵丽佳，岳子勇，公维东，等. 右美托咪定的临床麻醉应用进展[J]. 现代生物医学进展，2015，15（6）：1178-1181.
[11]李显才. 地佐辛和芬太尼用于甲状腺术后镇痛对患者呼吸的影响[J]. 中外医疗，2015，（2）：100-101.
[12]Brummett CM，Norat MA，Palmisano JM，et al. Perineural administration of dexmedetomidine in combination with bupivacaine enhances sensory and motor blockade in sciatic nerve block without inducing neurotoxicity in rat[J].Anesthesiology，2008，109（3）：502-511.
[13]刘清仁，季永. 右美托咪定镇痛作用的研究进展[J]. 国际麻醉学与复苏杂志，2014，35（3）：276-279，284.
[14]李国金. 右美托咪定的临床应用进展[J]. 医学理论与实践，2015，（13）：1719-1721.
[15]Almetwalli RR，Mowafi HA，Ismail SA，et al. Effect of intra-articular dexmedetomidine on postoperative analgesia after arthroscopic knee surgery[J]. Br J Anaesth，2008，101（3）：395-399.
[16]Brummett CM，Hong EK，Janda AM，et al. Perineural dexmedetomidine added to ropivacaine for sciatic nerve block in rats prolongs the duration of analgesia by blocking the hyperpolarization-activated cation current[J]. Anesthesiology， 2011，115（4）：836-843.
[17]Dalle C，Schneider M，Clergue F，et al. Inhibition of the I（h） current in isolated peripheral nerve：A novel mode of peripheral antinociception？[J]. Muscle Nerve，2001，24（2）：254-261.
[18]Kosugi T，Mizuta K，Fujita T，et al. High concentrations of dexmedetomidine inhibit compound action potentials in frog sciatic nerves without alpha（2）adrenoceptor activation[J]. Br J Pharmacol，2010，160（7）：1662-1676.
[19]Doufas AG，Lin CM，Suleman MI，et al. Dexmedetomidine and meperidine additively reduce the shivering threshold in humans[J]. Stroke，2003，34（5）：1218-1223.
[20]Bajwa SJ，Gupta S，Kaur J，et al. Reduction in the incidence of shivering with perioperative dexmedetomidine：A randomized prospective study[J]. J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2012，28（1）：86-91.
（收稿日期：2017-02-20）
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