健康管理信息系统在脑卒中患者社区康复中的应用研究

计划的过程中，可以快捷、高效、准确地调阅患者的信息，并把每次康复进展系统、全面、详细地录入患者档案中，为分析康复效果及调整康复计划提供依据；（2）康复训练计划：由康复医生、全科医生及其团队依据患者的病情，对康复目标进行细化、合理编排、个体化的增减，制定切实可行的训练计划，并分阶段、按时间以短信的方式，通过健康管理信息系统向患者及家属的手机发送；（3）辅助康复器具：康复医生在患者日常康复训练的基础上，为其规划使用生活辅助器具，提高患者生活自理能力，并使用健康管理信息系统向患者发送日常注意事项；（4）心理干预：定期发送干预短信对患者及家属进行心理干预，缓解其负面情绪，介绍成功的康复病例，降低其对脑卒中的恐惧，鼓励其配合医生治疗；（5）脑卒中康复知识：根据康复训练计划进度，每周向患者及家属发送康复知识短信，通过反复的健康教育，增强患者康复的依从性，尤其是对患者家属的健康教育，可以间接地促进患者对康复治疗的积极性[5-8]。

1.3 评价标准 两组均于研究开始时和3个月结束时，采用改良Barthel指数（MBI）对患者的日常生活活动能力进行评价，得分越高生活自理能力越强[9]；采用脑卒中康复知识问卷对康复知识掌握率进行评价，问卷分为两部分，第一部分为脑卒中高危因素，包括高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病等与脑卒中发生相关的因素，由浅及深，共计20题，合计50分；第二部分为康复知识及卒中预防，包括脑卒中日常康复事项、脑卒中早期症状的甄别、脑卒中急救措施，由易到难，共计20题，合计50分，总分为100分。要求患者独立作答，不能独立涂写者，由调查人员代写，>90分为显著掌握，60～90分为有效掌握，<60分为不合格。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件对所得数据进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组管理前后MBI比较 管理前，两组MBI比较差异无统计学意义（P>0.05）；但管理3个月后，两组MBI均较管理前提高，且研究组MBI明显高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组管理前后脑卒中相关康复知识掌握情况比较 治疗前，两组康复知识掌握率比较差异无统计学意义（ 字2=0.11，P>0.05）；但管理3个月后，研究组及对照组康复知识掌握率均高于管理前，比较差异均有统计学意义（ 字2=19.28、8.86，P<0.05），研究组康复知识掌握率高于对照组，比较差异有统计学意义（ 字2=3.59，P<0.05），见表2。

3 讨论

目前随着社区老年人口的增长，脑卒中发病率也在快速增长，因其损伤中枢神经系统导致患者往往遗留肢体运动功能障碍，对患者及家属的生活、精神和经济产生了极大的负担[7-9]。故脑卒中后的康复显得尤为重要，但大型综合医院的医疗资源远远不能满足患者长期的康复需求，脑卒中病情稳定后，大部分患者只能回到社区或家庭进行康复治疗[10]。国外在社区康复已有完善的运行体系，可以为患者的整个病程实施全程跟踪服务，在脑卒中患者的康复方面取得了很好的效果[11-12]。我国现阶段社区康复体系尚未完善，患者在社区或家庭康复过程中，难以实现连续有效的跟踪随访。而本研究正是借助福田区家庭医生健康管理信息系统，探索在社区及家庭康复中个体化指导对于患者实现自我康复过程的影响，其特点包括：（1）配置资源，提高效率：脑卒中社区康复是一个长期的过程，患者在社区康复训练的花费虽较综合医院低廉，但仍然会给家庭给来一定的经济负担[1-3，7]。同时社区康复资源毕竟有限，康复医生的工作量大，工作时间长，患者基数大，仅靠康复医生难以实现对患者的连续管理。必须合理配置社区康复资源，综合利用方便快捷的健康管理信息系统，将社区康复中心或门诊的功能训练延伸到患者家庭中[13-14]。全科护士按照康复计划利用健康管理信息系统制定患者的干预随访次数，并按时发送干预短信；然后根据康复医师在治疗过程中对患者康复效果的判断及对患者家庭自我康复训练的要求，调整干预随访的频率和次数，必要时将联合社区义工对患者进行家庭访视，评估患者在家中自我康复训练过程、脑卒中康复技能及心理状态，并在信息系统上反馈给康复医生，而康复医生将以此为依据调整康复计划并传递给全科护士继续跟踪随访，使得患者整个康复过程被连续有效的管理，提高康复训练的效率，通过3个月的康复训练更大幅度的提高日常生活能力，同时，患者的医疗费用也随之下降。（2）团队式服务，个体化管理：实现脑卒中患者社区康复个体化的管理需要将社区医疗资源优化整合成团队。借鉴国内外社区康复研究的成功经验，本研究将社区康复医生、全科医生和全科护士组成团队，对患者的康复目标、计划和训练进行模块化和精细化[15]。康复医生和全科医生将根据患者信息化的个人档案，具体到患者的病情、家属及家属的文化程度、学习能力、理解能力、照顾能力等，讨论制定各阶段康复目标，并在健康管理信息系统上进行分类管理，例如步态异常组、偏瘫组、吞咽困难组，制定短期及长期的康复计划；康复医生在训练中将项目合理编排，优化组合，在信息系统对每个项目时间安排上分组规划，例如步态异常组和偏瘫组的患肢被动运动、患肢易化训练及站立平衡训练可安排同时进行；全科护士及时记录患者康复进程，将不同组别的患者的单个训练项目效果横向比较，评估患者肢体功能代偿和重建能力，方便在健康管理信息系统上反馈给康复医生。（3）心理干预：脑卒中后既要躯体功能康复，也需注重心理干预。当患者脑卒中后遗留肢体障碍，往往还伴随有心理问题，如果不进行及时的疏导，不仅严重影响到其康复治疗效果，甚至可能引发新的卒中[16]。健康管理信息系统可将患者康复过程中的各项数据汇总，康复医生可以通过调取档案，分析病历，全面了解患者详细情况，依据其家庭及性格特点制定心理干预策略，由全科护士联合社区心理辅导工作者对患者进行干预。心理干预的对象可以是患者或者家属，可以针对各类型患者，分阶段定时间的发送干预短信进行心理疏导，矫正认知偏差，鼓励其摆正心态，配合康复。全科护士可以根据信息系统患者的康复时间安排，在康复训练中安插心理干预项目或小组讨论，通过诚恳亲切、友好随和的交流，倾听患者诉说内心焦虑或抑郁，从中寻找患者产生心理问题的原因，通过健康管理信息系统反馈给全科医生，由全科医生进行心理咨询，运用专业心理咨询技巧，启发、诱导、解释患者的心理状态，必要时可转接给心理医生。也可以针对家属对脑卒中的恐惧，通过短信介绍成功康复病例，改变家属消极态度，为患者营造轻松的家庭环境，间接增强患者康复的信心。（4）普及康复知识：脑卒中有多个高危因素，包括高血压、高脂血症、酗酒、吸烟、心脏病，糖尿病等。对患者肢体康复的过程，同时也是普及康复知识、减少危险因素、预防卒中再发生的过程[17]。由于患者的年龄、文化程度、职业与生活工作环境各不相同，其对脑卒中知识的掌握也存在差异，健康管理信息系统可根据患者的危险因素，向患者及家属发送脑卒中知识短信，例如控制血压、合理膳食、戒烟戒酒，治疗心脏病、控制血糖等。患者及家属了解危险因素及预防知识有利于改变原来不良生活习惯及理念，提高干预后患者脑卒中相关康复知识掌握率。

综上所述，在脑卒中患者的社区康复中应用健康管理信息系统，既合理配置了社区医疗资源，明显改善了患者的生活自理能力，又更好地提高了患者及家属康复知识水平。

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（收稿日期：2015-10-19） （本文编辑：李颖）

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