河南省郑州人民医院，河南郑州450000
【摘要】目的：探讨皮肤扩张法应用在耳廓缺损修复方面的护理。方法：回顾15例耳廓缺损患者使用耳后扩张皮瓣联合自体肋软骨支架移植修复的围手术期护理。结果：15例均获得满意的扩张效果，皮瓣全部成活，再造耳廓形态良好。结论：做好皮肤扩张期的护理，防止并发症发生，获得良好的扩张皮瓣是耳廓再造手术成功的重要环节。
【关键词】耳廓再造；皮肤扩张；肋软骨；临床护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A文章编号：1004-7484（2012）-05-0902-02耳廓缺损是整形外科较为常见的一种畸形，不仅改变了患者的容貌，也影响了患者的心理健康，耳后扩张皮瓣联合自体肋软骨支架移植修复耳廓缺损弥补了传统耳廓再造术的不足，是耳廓缺损的首选治疗方法［1］。我于2006年从事整形科护理工作，于2008-2011年回顾观察15例使用耳后扩张皮瓣联合自体肋软骨支架移植进行修复的患者，通过精心护理，15例患者均无并发症发生，皮肤扩张顺利完成，再造耳廓形态良好，修复效果满意，现将护理体会总结如下：1.临床资料
2008年02月1日-2011年12月31日，观察我科采用耳后扩张皮瓣联合自体肋软骨支架移植进行修复耳廓缺损的患者15例，男性11例，年龄在10-25岁，女性4例，年龄在14-20岁，平均年龄12-22.5岁，15例均为先天性小儿畸形的患者。2.方法
主动与患者交流，积极做好术前准备，告知患者手术的方法、注意事项及可能出现的并发症，术后给予相应护理，保持负压引流管通畅，及时观察并记录，严密观察患者病情变化，积极协助医生防止并发症的发生。3.结果
术后15例患者均恢复良好，皮肤扩张顺利完成，再造耳廓形态良好，修复效果满意。4.护理与讨论
4.1术前护理：
4.1.1常规护理：完善术前各项检查，仔细检查手术区的皮肤有无感染及其他皮肤疾病，及时处理。嘱患者术前8h禁食，4h禁水。
4.1.2皮肤准备：术前1d嘱患者洗澡，剃头，术晨再次备皮（耳廓周围5cm），操作中严防划伤皮肤，以免引起局部感染。
4.1.3扩张器准备：协助医生选择合适的扩张器（肾形，50-150ml），一般准备2个同型号扩张器，术中备用。
4.1.4心理护理：无论何种手术对患者都是一种极强的心理刺激，所以术前患者心理状态中最突出的问题就是焦虑和恐惧。他们迫切希望手术能解除心理上的痛苦，恢复外貌，对施术的医生及术后的效果尤为关注，对医护人员依赖性强，渴望得到心理慰藉。因此我们要主动与病人交流，向患者解释皮肤扩张术已广泛地应用于各种组织缺损和器官的再造，且获得较好疗效，告知患者手术的方法、注意事项、可能出现的并发症，并说明此手术需分期手术，时间较长，且注水期间面部膨胀有碍美观和术后恢复效果等，使患者以最佳心理状态积极配合治疗和护理。
4.2术后护理：
4.2.1一般常规护理：保持室内清洁、安静。因手术多为全麻，床旁应配置吸痰器，心电监护仪等，并确保性能良好。要及时吸出呼吸道内分泌物，保持呼吸通畅及低流量氧气吸入。体位：未醒前头偏向一侧，去枕平卧6-8小时；清醒后患者应保持安静，可采取半坐卧位，有利于负压引流，睡觉时取健侧卧位。
4.2.2营养及活动：术后1-3d给予高营养、高蛋白、高热量、高维生素类全流质饮食，以利于伤口的早期愈合，鼓励患者早期下床活动。
4.2.3负压引流管的护理：术中常规放置负压引流管，连接于20ml注射器上抽真空保持持续负压，观察负压引流管是否通畅，是否保持有效负压，同时观察引流液的量、颜色、性质并详细记录，手术当天引流液为暗红色，术后24h引流液颜色渐变为淡红色，量逐渐减少。无特殊情况3天后可考虑拔管。若引流量大于100ml/d，色鲜红，提示有出血可能，应及时处理，密切观察［2］。更换注射器时严格无菌操作，夹闭引流管，以免造成逆行感染。
4.2.4扩张期的护理：手术后7-10天，伤口愈合拆线后可开始注水，一般间隔3-7天，注水一次，首次剂量为扩张器容量的10%-15%［3］。以后每次酌情加减，边注射边观察扩张皮肤颜色，以稍苍白为宜，触扩张器稍变硬，患者可耐受为止，注水过程中应严格执行无菌操作。注水后按压注射点3-5分钟，嘱患者平卧休息，观察扩张皮肤有无异常，若出现苍白，毛细血管充盈反应恢复时间超过5分钟，应抽出囊内少量液体，减轻局部压力，促进局部血运恢复。一般注水后12小时内应严密观察皮肤血运，以防发生缺血性皮肤坏死［2］。注水完成后应根据所需皮瓣大小进行扩张。一般在扩张容量达到要求后，距一期手术3-6个月以上行二期手术［3］。
4.2.5胸部伤口的观察与护理：自体肋软骨是耳廓再造中首选材料［3］，术后应按肋骨骨折护理，用胸带加压包扎，以减少呼吸时胸廓的活动度，减轻手术创伤的疼痛。要观察病人有无呼吸困难，烦躁不安及缺氧等症状，以除外术中可能造成的气胸。
4.2.6预防术后血肿的护理：血肿是皮肤扩张早期最危险的并发症，多发生于埋植术后24小时以内，少数病人发生在14天以内［4］。表现为术区肿胀、疼痛，皮下淤血，引流液颜色鲜红。术后适当加压包扎，密切观察局部情况，及时更换注射器，保持持续负压引流通畅。嘱患者少说话，少咀嚼，防止出血及血肿的形成。如血肿较大者应及时探查，清除血肿，彻底止血常可挽回。
4.2.7预防术后感染的护理：感染多发生于扩张器植入术后及扩张器的注水过程中，也可继发于血肿、扩张器外露后。扩张器取出术后感染发生较少。局部表现为红、肿、热、痛，引流液浑浊。术后常规应用抗生素3-5天，换药、更换注射器及注水过程中严格无菌操作，引流液量少或无，呈淡黄色及时拔管。必要时向扩张器内注入加有抗生素的液体，以防感染发生。一旦感染发生，及时抽出扩张器已注入的盐水减少扩张皮肤的张力，同时全身应用大剂量的敏感的抗生素，早期还可通过引流管应用含抗菌素的盐水边冲洗边引流，经上述积极处理后无效则必须取出扩张器。
4.2.8扩张器破裂、外露的护理：扩张器破裂、外露多发生在中、晚期，此时扩张器已基本扩张。一旦发生，应立即停止扩张、回抽扩张器、减少外露部位张力，并立即安排手术，及早完成扩张皮瓣转移手术。如扩张器已破裂漏水，扩张皮肤面积未达到手术要求时，要及时更换扩张器。耳后扩张器破溃与扩张皮瓣的厚度、扩张器置入后是否折叠、注水量的多少、注水速度、血肿形成、皮肤感染、外伤等有关。
4.2.9皮瓣坏死的护理：皮瓣坏死主要由于皮瓣血运障碍引起。预防护理方法是一期术后和注水期内避免扩张皮瓣处受压，防止血肿发生，合理掌握注水的频次和量，避免过度皮肤扩张。二期手术合理设计皮瓣，术后适当加压包扎，注意保暖，密切观察血运。
4.2.10软骨支架外露：多由于切口愈合不良，也可能是局部压迫、感染，造成皮瓣坏死软骨支架外露，常发生在耳轮缘处。发现外露迹象，越早处理越好。米粒状外露可自愈，但此处会遗留耳轮缘内陷。较大的外露必须用颞浅动脉岛状筋膜瓣转移覆盖，然后在筋膜瓣表面植皮修复。5.健康指导
保持局部清洁、干燥，避免感染；指导患者自我保护，勿浸湿、压迫、碰伤、烫伤或用力揉搓挤压扩张器埋植部位；注意多休息少活动，避免锐器损伤扩张器致破裂；再造耳廓的痛觉，温觉均较差，注意保暖避免冻伤。参考文献
［1］蒋文杰，周丽娜.皮肤扩张联合自体软骨移植修复耳垂全缺损，《中国美容医学》，2009年8月第18卷第8期.
［2］吴菊芬.皮肤软组织扩张术的围术期护理，《中华现代中西医杂志》，2008年5月6卷5期.
［3］王炜.整形外科学［M］.杭州：浙江科学技术出版社，1999.9（2007.8重印）.
［4］鲁开化，艾玉峰，郭树忠.新编皮肤软组织扩张术，2007.5.
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