![zoޛ)j馝MyMyM? z^۞m5]N6 ڗ+](http://img.qikan.com.cn/qkimages/zwcy/zwcy201629/zwcy20162915-1-l.jpg)
z{bv'*'um6MyM?gnמt^o7mi۲mgnt]4ߝ)vviM6n5ߎwWv~y۲}gni?vv`An{wi۲۲"http://www.qzpfhg.com/k/jiancha/" target="_blank" class="keylink">检查和药物的药动学/药效学特点是“精准”抗感染的基础[5]。另根据抗菌药围手术期预防应用指南，抗菌药物选择应根据手术种类的常见病原菌、切口类别和患者易感因素等综合考虑。原则上选择相对广谱、杀菌疗效强、安全肯定、价格相对低廉的抗菌药物。对于预防剖宫产切口感染，多为金黄色葡萄球菌感染，头孢唑啉钠是最符合上述条件的，头孢唑啉钠为第一代头孢菌素，对G+菌及G-菌均有抗菌活性，对G+菌尤其金黄色葡萄球菌抗菌活性高于头孢二代、三代，与青霉素类药物相比过敏反应较低，头孢唑啉钠有效浓度覆盖时间较长，完全可满足手术时间短的剖宫产术的预防用药要求，加之不良反应少，价格低廉，乳汁内含量低微，故易于患者接受[6]。因氨基糖苷类耳毒性肾毒性，氟喹诺酮类抑制软骨发育，氯霉素类导致四环素牙，因此这些药物是孕产妇剖宫产预防用药禁忌，大环内酯类为抑菌剂，不作为手术预防选药范围。
该院目前普遍使用头孢唑林钠预防用药，选药基本合理，但仍存在不选药美洛西林、头孢哌酮舒巴坦预防用药的不合理情况。美洛西林为脲基青霉素，过敏反应较头孢菌素类较高，主要针对G-杆菌，抗G+菌较弱，不适用于手术切口预防。头孢哌酮舒巴坦为加酶抑制剂常用于耐药菌复杂难治性感染，用于手术切口预防起点过高，有抗菌药物滥用嫌疑。
一般手术预防用药要求术前30 min～2 h给药，根据抗菌药物药动学研究，预防性用药在手术前30 min～1 h内使用最有效，保证围手术期内抗菌药物达到有效的血浆和组织分布浓度[7]。剖宫产由于患者的特殊性，在术前30 min～1 h给药，药物有可能会进入胎儿体内，造成婴儿致敏和引起腹泻、皮疹、念球菌属感染等不良反应，所以建议应在脐带钳夹后才开始给药的。另外考虑新生儿重要器官发育不成熟和抗菌药物乳汁分泌浓度合理选用抗菌药物。本抽查病例中有2例使用了甲硝唑。甲硝唑以抗厌氧菌为主，在乳汁中药物含量偏高，动物实验和体外试验研究发现甲硝唑具有致畸和抑制软骨发育的危险性[8]，青霉素类和头孢菌素类均有抗厌氧菌作用，不具有再用硝基咪唑类药物指征。如妊娠期间伴有急、慢性阑尾炎或病原学监测确诊为厌氧菌感染者，给予硝基咪唑类抗感染治疗，用药期间暂停哺乳。
所选用预防性药物头孢菌素、青霉素类多为时间依赖性的杀菌剂，一日多次给药效果好，且不易产生耐药性。硝基咪唑类抗菌药也为时间依赖性药物，替硝唑注射液后遗效应较强，可一天一次给药，考虑肝肾毒性甲硝唑应2次/d用药，该次抽查病例中给药频次均合理。
3.1.3 预防性抗菌药物应用疗程 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）对此有明确要求：清洁-污染手术的总预防用药疗程不超过24 h，必要时可延长至48 h，预防剖宫产手术切口感染手段有多种，常以手术医师手卫生、手术室洁净度、和术后清洁换药、抗菌药物使用为主，故不能单单靠抗菌药物来预防感染。同时，患者较强的身体抵抗力也是预防感染重要手段。督促产妇尽早下床适当活动，可加快血液循环，避免下肢血栓形成，有利母乳喂养、促进子宫收缩、减少产后出血及宫腔感染的发生。该文随机抽查的500例剖宫产手术病例中，所有的抗菌药物给药疗程多为静脉输注4～5 d（包含手术日），有高危因素存在的延长至6～7 d。与国家要求的Ⅱ类切口预防疗程相比，预防性抗菌药物的使用时间严重过长。
患者术后短暂性发热和血常规白细胞、中性粒细胞偏高不能作为切口感染的指征，术后短暂性发热可有手术造成组织损伤引发的吸收热，血常规白细胞、中性粒细胞升高可有手术应激造成的一过性升高。手术后感染应以切口部位的红、肿、热、痛、脓性分泌物为依据，同时注意与切口脂肪液化相鉴别，切口的脂肪液化为黄色清澈油状液体，切口感染的分泌物多为白色脓性浑浊液体。该文抽查病例中，预防疗程过长的病例多为医师对手术切口是否感染判断错误有关。
通过查阅病历发现，用药疗程长短与术后持续发热、切口感染无明显的关联性，通过查阅资料，大量循证医学及临床经验证明：剖宫产手术最佳预防疗程为术前1次给药或最多用至3 d，如疗程再长，抗菌药物预防不仅不能降低感染率，反可增加药物的不良反应、增加医疗费用。同时，造成产妇机体菌群失调，增加耐药菌感染机率[9-10]。
3.1.4 抗菌药物联用合理性评价 抗菌药物联合用药的目的是增强药物抗菌能力、扩大抗菌谱，杀灭耐药菌群，常用于不明的多种细菌感染的严重性疾病，但在预防用药中较为少见，手术切口的抗菌药物联合预防仅用于多种细菌污染可能或患者兼有其他感染性疾病，孕产妇剖宫产术后联合预防常为妊娠期间患者存在生殖、泌尿系统感染性疾病，手术过程中防止病原菌上延或复发造成切口感染或子宫附件感染。多数剖宫产手术患者不具有妊娠感染病史不具有联用预防指征[11]。抗菌药物手术预防目标是对手术部位易感菌群过多繁殖的预防，不是杀灭覆盖手术部位的所有菌群，没有联合用药扩大抗菌谱治疗的指征，该文随机抽查的500例剖宫产手术病例中，抗菌药物联合用率为25%，多伴随妇科慢性感染性疾病，存在厌氧菌感染指证，抗菌药物联合预防合理，而对于检测指标正常，无妊娠期间感染病史，身体状况好的孕产妇，不具有联合用药。
4 结语
综上所述，抗菌药物专项整治活动开展以来，该院剖宫产手术切口抗菌药物预防用药有了明显好转，针对该次调查中，该院剖宫产围术期预防用药选药较为合理、预防疗程较为适中、联合预防指征较为明显。但仍存在选药欠合理如预防用药起点过高使用头孢哌酮舒巴坦限制类药物;医师对手术切口感染诊断标准认识不清导致抗菌药物预防疗程过长;还有部分医师无指征随意更换抗菌药物等不合理现象。针对成效和不足，医院制定了针对不同手术的预防用药相关规定，签订抗菌药物合理应用责任书，实施责任到人，奖惩结合的管理模式。同时，在行政查房和继续教育方面，加大行政干预力度和抗菌药物合理用药教育，在妇产病区，临床药师定期查房亲临督促，旨在促进孕产妇剖宫产手术患者的合理用药，杜绝抗菌药物无指征联合预防和预防疗程过长的现象[12]。
[参考文献]
[1] 谢灵芝，梁莉萍.56例择期剖宫产预防性使用抗生素的临床观察[J]. 右江医学2005，33（1）：38-39.
[2] 杨刚，梁家智.剖宫产相关问题的循证评价[J].实用妇产科杂志，2004，20（2）：119.
[3] 袁香梅，陈凤莲，魏莹，等.不同分娩方式产后阴道菌群变化与合理应用抗生素的关系[J].中国实用妇科与产科杂志，2001，17（7）∶432.
[4] 马艳秋，董建春，李家福，等.剖宫产手术对机体细胞免疫及体液免疫功能影响的研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2001，17（11）∶670.
[5] 姜涛.785例产妇抗菌药物应用的合理性分析[J]. 中国医院药学杂志，2010，30（10）：884-885.
[6] 林川，王招秀.头孢唑林在剖宫产术的合理预防应用[J].井冈山学院学报（自然科学版），2006，27（6）：97.
[7] 石钢.全子宫切除术预防性抗生素应用进展[J].实用妇产科杂志，2000，16（2）：69.
[8] 张建平，王义良.妇产科药物手册[M].北京：科学技术文献出版社，2000（2）：10.
[9] 方芳.妇产科领域预防性抗生素应用的循证评价[J].实用妇产科杂志，2004，20（1）：7-8.
[10] 殷凯生，殷民生.实用抗感染药物手册[M].北京：人民卫生出版社，2001：149.
[11] 许景峰.《北京军区抗菌药物合理应用指导原则》介绍[J].解放军药学学报，2003，19（1）：71.
[12] 覃燕玲.580例剖宫产围术期预防性应用抗菌药物分析[J].中国医院用药评价与分析，2011， 11（5 ）：435-437.
（收稿日期：2016-07-08）
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