浅析临床使用抗菌药物易出现的不合理用药

抗菌药物是临床使用较多的药物之一，合理配伍和使用能有效的抑制或杀灭病微生物，如果使用不当可相互影响疗效或增加不良反映。近期住院病历和门诊处方，分析临床使用抗菌药易出现的不合理使用情况。

1 不合理配伍

1.1 与含多价金属阳离子的药物使用 含多价阳离子的药物与喹诺酮类、四环素类、大环内酯类抗生素配伍口服可使后者吸收减少，药效降低。含有多价金属阳离子如Ca2+Fe2+Al3+Bi2+Zn2+Mg2+等的药物较多，如钙制剂、锌制剂、铁剂、抗酸药等，另外有些中药也含多价金属阳离子，如龙骨、磁石、海螵蛸、石膏等以及含有这类药物的中成药。喹诺酮类与这类药物同时服用，多价金属阳离子可与喹诺酮类发生络合作用，从而减少喹诺酮类的吸收及生物利用度，如抗酸药与环丙沙星或氧氟沙星合用，可使后者血药浓度下降4～20倍，使曲线下面积(AUC)减少3～10［1］倍。四环素类可与多价金属阳离子形成不溶性络合物使其吸收减少。大环内酯类分子之中的大环结构与多价金属阳离子螯合形成复合物难以吸收。这些化学性配伍变化使上述抗菌药物药效降低，同时也使含多价金属阳离子的药物吸收受到影响，如果必须配伍使用，二者须间隔2 h上服用。

1.2 与氨茶碱合用 大环内酯类、喹诺酮类可使氨茶碱血药浓度升高，易致中毒［2，3］氨茶碱治疗窗比较窄，最佳治疗血药浓度10～20 μg/ml，＞20 μg/ml即可产生毒性反应，随着血药浓度的增加毒性增加。大环内酯类以红霉素、甲红霉素、罗红霉素最为突出［4］，与氨茶碱合用，可使氨茶碱的血药浓度异常升高而致中毒，甚至死亡。其机理主要是这些药物与肝药酶形成复合物使药物氧化酶失活，使氨茶碱清除率下降，氨茶碱清除率下降程度与上述药物血清峰值成正比。哇诺酮类与氨茶碱配伍，由于喹诺酮类药物的代谢产物4-氧喹诺酮抑制氨茶碱代谢过程中重要环节一去甲基化，使氨茶碱的肝清除率约减少30%，血药浓度升高，半衰期延长，而导致中毒，出现恶心，呕吐、震颤、不安、激动、抽搐、心悸等［5］，其中以依诺沙星最强，培氧沙星、美洛沙星、环丙沙星次之，诺氟沙星、氧氟沙星最弱。所以大环内酯类、喹诺酮类与氨茶碱配伍使用，应测定氨茶碱的血药浓度和调整计量。

1.3 快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂合用 快效抑菌剂可拮抗繁殖期杀菌剂的活性。根据抗菌药物的杀菌和抑菌作用，将其分为四大类即繁殖杀菌剂、静止期杀菌剂、快效抑菌剂及慢效抑菌剂。快效抑菌剂如大环内酯类、四环素类、酰胺醇类、林可胺类等，与繁殖期杀菌剂如青霉素类、头孢菌素类、万古霉素类、磷霉素、新生霉素等一起配伍使用，前者可拮抗后者的抗菌活性，其原因是繁殖期杀菌剂主要阻抑糖肽基本单位交叉连接成大分子粘肽，导致敏感菌的细胞壁合成障碍。处于生长繁殖细菌其胞壁的粘肽合成十分旺盛，而快效抑菌剂常迅速抑制细菌蛋白质的合成，使细菌生长受到抑制不能繁殖，从而使繁殖期杀菌剂的杀菌作用受到抑抑制［6］。

1.4 与微生态制剂合用 口服抗菌药物可降低微生态制剂的疗效。微生态制剂主要是含有一些非致病菌如肠链球菌、双歧杆菌、地衣芽胞杆菌、粪链球菌、枯草杆菌等的制剂。由于微生态制剂是活菌制剂，抗菌药物对其有抑制和杀灭作用，使其作用降低，影响疗效，如必须配伍使用，二者要间隔2 h以上服用。

2 忽视抗生素后效应

目前对抗生素后效应(PAE)的研究表明，抗菌药的应用应充分考虑抗生素的后效应。

2.1 氨基甙类 目前该类药物的临床使用仍沿用bid与tid给药法。PAE研究发现，其具有很强的浓度依赖性，既提高浓度会明显增加杀菌活性。庆大霉素在体内对金葡菌、肺炎杆菌及绿脓杆菌的后续效应可延长至4～8 h。且在每日总剂量不变的情况下，qd给药法的疗效优于多次给药法，且毒性低于每天多次给药或持续静脉给药。一些实验表明，氨基甙类大剂量少次间歇给药明显优于持续多次给药的疗效，不但耳肾毒性明显低于后者，且患者具有较好的依从性。

2.2 青霉素类 青霉素对敏感的金葡菌具有PAE，其疗效与血药浓度峰值有关。缓慢滴注，峰值大多低于50 μg/ml，对全身感染效果较差。其血药浓度峰值与滴速和剂量有关。同等剂量滴注时间短峰值高，滴注时间相同剂量大峰值高。故青霉素类药物应采用大剂量少次间隔给药能迅速杀灭细菌，延长细菌抑制状态，使细菌很难恢复活力。

2.3 氟喹诺酮类 一批新型氟喹诺酮MIC时有良好的抗菌活性，且多次有较长的PAE。该类药物尿中杀菌浓度大多可维持48 h以上，故临床对单纯膀胱炎患者可采用1次/d给药，续用3～5 d。环丙沙星随抗菌浓度的增加，PAE持续时间随之延长，给药200 mg/次，即能达到满意疗效。

2.4 其他抗菌药物 由于结核分支杆菌比较缓慢的复制率，抗结核药物间断给药和每日给药同样有效。雷米封(INH)的MIC为0.01～0.8。结核菌对INH虽易产生耐药，但耐药菌株的毒力却显著减弱。INH对结核菌的后续作用可达数日，目前多主张对慢乙酰化者行1周2 d间歇疗法；对快乙酰化者采用1 d总量顿服或2 d隔日顿服的给药法。间歇疗法可以减少治愈所需药物总量，节省费用。

3 忽视药物不良反应

哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、泰能等因结构中含四氮唑侧链或类似基团，可干扰维生素K合成，导致较明显的出血倾向。因所有的头孢菌素都可抑制肠道菌群产生的维生素K，具有潜在的出血倾向。因此与抗凝剂合用应特别慎重。多种青霉素也有阻碍凝血作用。

参 考 文 献

［1］ 邓万俊.喹诺酮药物的相互作用.中国医院药学杂志，1993，13(10)：449.

［2］ 陈新谦，金有豫.新编药物学. 人民卫生出版社，1997:78，91.

［3］ 宋文宣，李德爱.临床用药.青岛海洋大学出版社，1992:337.

［4］ 法国OVP-维德出版社.维德临床用药年鉴. 中信出版社，维德出版社，1998:656.

［5］ 中华人民共和国药典委员会.中华人民共和国药典(二)部.北京：化学工业出版社、广东科技出版社，1995:528.

［6］ 仲剑平.医疗护理技术操作常规.第4版.北京：人民军医出版社，1998.

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