怎样防治心包炎

吴兆红，广州医学院第三附属医院心胸外科主任，中华医学会心胸外科广州分会委员，国际生物闭合电路学会会员，广东省医学会医疗事故技术鉴定专家库成员，中国科学院广州分院在读博士生。

到目前为止参与完成体外循环手术300余例，能带领心胸外科，除开展心内直视手术：瓣膜置换，先心病纠治和冠心病动脉搭桥等手术，还在肺癌的诊断与治疗方面颇有研究，对于中晚期肺癌的手术治疗、综合治疗能有新的见解，使众多患者获得新生。勇于开拓，敢于实践，应用微创治疗肿瘤，应用微创进行心胸外科手术，使外科的创伤减少，疗效满意。

前不久有个朋友咨询我一个问题，说有个男性患者，30岁，最近下肢浮肿，到医院检查发现有胸腔积液和腹腔积液。医生说患的是“缩窄性心包炎”，要做手术。俗话说：“男怕穿靴，女怕带帽”。是不是这个病很难治，有没有生命危险?因为病人还年轻，他的孩子才3岁。问我应该怎么办。我仔细询问了一下病史，该患者四年前有过结核性胸膜炎病史，因当地医疗条件有限，没有按医嘱服用抗结核药物。根据病史和病人目前情况，我也考虑结核所致的慢性缩窄性心包炎的可能性大。如心包感染已基本控制，应尽早争取手术治疗，对于该类病人手术效果是肯定的。为此我想就心包炎的问题和读者交流一下。

心包炎的发病原因是什么?

引起心包炎的原因很多，国外是以非特异性的多见。但国内还是结核性的多见。其次是风湿性、细菌性或病毒性所致。一般结核多见于儿童和青年，常由肺结核、纵隔淋巴结核及胸膜结核直接蔓延，或由血液、淋巴播散而来，但也有找不到结核病灶的。细菌感染所致的是化脓性心包炎，致病菌以金黄色葡萄球菌最为常见，其它如肺炎双球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌均可致病。常常继发于这些细菌感染的败血症或脓毒血症，细菌由血流或淋巴侵入心包，或由肺部、胸膜或纵隔等邻近组织化脓性炎症的直接扩散。胸膜、肺手术，外伤或食道异物穿破进人心包亦可导致继发感染。

除了结核性和化脓性的以外，心包炎也可由病毒、真菌和寄生虫引起。有一个病叫阿米巴肝脓肿，如发生在肝左叶常可破溃人心包发生急性心包炎。微丝蚴、血吸虫、弓形体等也可感染到心包。急性非特异性心包炎在国外很常见，国内亦有渐增的趋势。病因可能与病毒感染有关，也有人认为是过敏或自身免疫反应的一种表现。其起病多急骤，约半数病人于发病前1～8周有上呼吸道感染，病程自数日至两周，大多都能自愈，少数病人可复发，极少数病人发展为心包填塞或缩窄性心包炎。

风湿性疾病伴发心包炎常是风湿性全心炎的一部份，并伴有明显的风湿活动表现。多见于青少年。除此之外，非感染因素所致的心包炎还见于系统性红斑狼疮、硬皮病、结节性多动脉炎、皮肌炎，也见于尿毒症的病人，心肌梗死后的病人和心包外伤、心脏手术、心肌损伤的病人。有些肿瘤，如肺癌、乳腺癌及淋巴瘤可转移到心包，当然接受放射治疗的患者也可导致放射性心包炎。

什么是心包炎?

心包是一个纤维浆膜囊，包裹整个心脏和大血管根部。心包膜分为脏层和壁层，两层之间为心包腔，正常下有15～30毫升左右心包积液，起着润滑的作用。心包炎就是心包发炎，是最常见的心包疾病常是全身疾病的一部分，也可由邻近组织如胸膜、心肌、纵隔、淋巴结炎症所蔓延或损伤所致的。心包炎可与心脏的其他结构如心肌或心内膜等的炎症同时存在，亦可单独存在。心包炎可分为急性和慢性两种，前者常伴有心包积液，后者常引起心包缩窄。

心包炎有哪些症状?

虽然产生心包炎的病因有很多种，但不外乎感染和非感染性，它的病理发展是相似的。一般心包炎初期，壁层和脏层心包有充血、肿胀及纤维蛋白、白细胞和若干内皮细胞渗出。稠厚的渗出物可局限于心包一处或布满整个心脏的表面，使心包膜变粗糙。如渗出物增多，渗液量可由100毫升至2～3升不等。心外膜下的心肌电常有炎性变化。痊愈时，渗液可在2～3周或更短的时间内重吸收，但也有渗出液残留数日或数年之久，如结核性心包炎。心包炎症消散后，可遗留有不同程度的粘连，有的两层心包有明显增厚及粗糙使心包腔完全封闭，形成坚厚的疤痕，压缩心肌及大血管根部，影响心肌舒张，成为慢性缩窄性心包炎。

心包炎的表现轻重不一，化脓性心包炎可有寒战、高热、大汗、心悸等；结核所致应有结核中毒症状：午后潮热、盗汗、消瘦、纳差等。一般心肌炎本身的表现是：胸骨后疼痛、咳嗽、胸闷和呼吸困难。心包腔内有大量积液，有心包填塞或已形成慢性缩窄，故可出现心尖搏动减弱或消失、颈静脉怒张、肝肿大，胸水和腹水形成、下肢浮肿、奇脉等。

什么情况下需要手术治疗?

如药物治疗效果欠佳时，应尽早施行心包腔切开引流术，以及时控制感染，防止病程发展。如若确诊为缩窄性心包炎，应在急性症状消退后，及早考虑心包剥离手术，以免发生心肌萎缩而影响手术疗效。手术前应低盐饮食，卧床休息，酌情给予利尿剂，改善病人的一般状况，有活动性结核者，在手术前后均应积极进行抗结核治疗。对病程较长，心功能减退较明显者，术前术后可给予强心剂，以防止萎缩的心肌再增加负担而发生心力衰竭。

绝大部分心包炎的治疗效果是肯定的，可完全治愈。急性心包炎发展为慢性心包炎只有5％的发生率。随着医疗水平的不断提高，心包炎也逐渐减少，缩窄性心包炎的发生率也在减少，早期手术治疗的效果也较好。病因是结核引起的患者，术后应抗结核治疗3～6个月。

如何发现心包炎?

当你不明原因的感到胸骨后或心前区持续性疼痛的时候，可试着改变一下体位或抬腿或左侧卧位、做个深呼吸或咳嗽一下看看疼痛有无加重，如加重，则应想到有患心包炎的可能。当你出现找不到原因的发热、心跳加快、或感到胸闷和气促，也应想到有患心肌炎的可能。当你发现近期内呼吸困难、腹部饱胀、食欲不振、倦怠乏动、全身浮肿特别是有不明原因的下肢浮肿时，应及时去看医生，明确诊断，以免延误诊断和治疗。

在临床上，胸片、心电图、超声心电图是诊断该病主要的无创的简单方法。一般心包积液量超过300毫升，心脏影就会增大，心膈角变锐；如心包积液量超过1000毫升，心脏影就会呈烧瓶状，并随体位而变化。如果为缩窄性心包炎，部分病人心包有钙化呈蛋壳状，心脏搏动减弱。

一旦确诊为心包炎应该住院治疗，急性期应卧床休息，呼吸困难者取半卧位、吸氧，胸痛明显时可给予镇痛药物，如阿司匹林、消炎痛等。必要时可使用可待因或度冷丁，吃高蛋白易消化的食物。

对于结核引起的心包炎要给予正规的抗结核治疗，用药方法和疗程与结核性胸膜炎相同，也可加用强的松口服，促进渗出液的吸收和减少心包粗糙。化脓性心包炎除选用敏感的抗菌药治疗外，在治疗过程中应反复抽出心包积脓，或通过套管针向心包腔内安置细塑料导管引流，必要时可向心包腔内注入抗菌药。