摘 要：PBL (以问题为中心式教学) 教学模式强调把学习设置于复杂的、有意义的问题情境中，通过让学习者合作解决真实性问题, 来学习隐含于问题背后的科学知识，形成解决问题的技能，培养自主学习的能力。徐州医学院病理学教研室承担巴基斯坦、尼泊尔、印度留学生教学任务。因为留学生源于不同的文化背景和生活环境，理解能力和自学能力较强，学习热情较高，提问多，课堂思维活跃，课堂气氛热烈，但背书能力和应试能力较差。针对学生的这些特点，我们在实验课授课过程中引入PBL (以问题为中心式教学) 教学模式的初步探讨，证实以PBL教学法模式为核心的教学改革为留学生病理学的教学改革开创了新路子，彻改变了满堂灌的授课方式，突出了以学生为主体的地位，有利于提高学生的综合素质。对于全面提高教学质量具有重要的意义,值得推广运用。
关键词：PBL教学法 留学生 病理学
病理学是沟通医学基础学科与临床学科之间的一门重要桥梁学科，其教学效果的好坏直接影响到今后临床课程的学习。徐州医学院病理学教研室自2005年以来，先后承担了巴基斯坦、尼泊尔、印度留学生的病理学理论及实验课教学任务。因为留学生源于不同的文化背景和生活环境，他们的认识观念与国内医学生不尽相同，课堂思维方式、学习方法也有所差异。我们在实际教学工作中发现留学生理解能力和自学能力较强，学习热情较高，提问多，课堂思维活跃，课堂气氛热烈，但背书能力和应试能力较差。针对学生的这些特点，我们在实验课授课过程中引入PBL (以问题为中心式教学) 教学模式的初步探讨，教师要从传统的“演员”变为“导演”，教学方式从灌输变为诱导。经过三年的教学实践，证实以PBL教学法模式为核心的教学改革, 并取得了良好的教学效果。得出了一系列有价值的结论, 也发现了一些问题。
PBL教学法是1969 年美国神经病学教授Barrows 在加拿大的麦克马斯特大学首创的以问题为基础的学习法(problem-based learning,PBL),目前已成为国际上较流行的一种教学方法。PBL 教学模式作为近年来国际流行的一种教学模式，强调把学习设置于复杂的、有意义的问题情境中，通过让学习者合作解决真实性(authentic)问题, 来学习隐含于问题背后的科学知识,形成解决问题的技能，培养自主学习(self-directed learning)的能力。
一、PBL教学法具体实施过程
我们使用PBL 教学法在病理学实验课具体实施过程包括三个阶段：课前准备阶段，课堂讨论阶段，课后延伸阶段。经过这三个阶段的学习，学生病理学理论知识掌握程度与实践结合能力明显提高。
1、课前准备阶段
在上课前，把精心设计组合的问题资料按照实验小组（6-8人）发给同学，同时推荐相关的参考书名和网络资源（/Basic-Pathology-Sixth-6th-ed；）便于查找相关信息。在设计问题的时候，应该注意所提供的临床病例与实际生活相联系，设计的问题由易到难，层层递进。
2、课堂讨论阶段
每组学生根据自己搜索的资料，分别选出一名代表阐述自己的观点,其他学生进行补充，也可对病例内容提出自己的问题。此阶段,讨论最为激烈,分歧也会很大。在这个阶段中，教师要根据内容适时进行引导，掌握学生发散思维的度，这样既提高学生的分析、归纳问题的能力和逻辑思维能力，又加强学生的口头表达能力。
3、课后延伸阶段
在课上讨论结束后，要求学生对课上讨论内容记录总结，总体上完成病例分析的记录与提炼。我们要求学生提炼出每组的论点，论据及结论。在此基础上宏观分析各组的结论并提出正确的结论。如果对于讨论结果有分歧的，可进一步提出检查方式及确诊手段。
通过这样一个完整过程的教学，学生可以做到有准备、有步骤地完成学习内容，同时学生会有的放矢地学习相关内容。通过教学检查结果反馈，教师授课及学生学习质量明显提高。
二、PBL教学法具体实施阶段
我们在实验课使用PBL教学法根据授课任务及目标的不同，可将时间安排在三个不同阶段。
1.安排在我们相应理论课授课之前。这时的目的是为了促使学生预习。比如,在讲呼吸系统疾病大叶性肺炎前，设计一个病例：30岁男性，平素体检，4天之前打篮球后淋雨后感头痛、畏寒,继而发热，患者咳嗽、咯铁锈色痰。今日左侧出现随呼吸咳嗽而加重的胸痛，逐渐加重的呼吸困难，口唇紫绀。体检:体温39.5℃,脉搏92次/min,呼吸27次/min。左胸呼吸活动度降低，触诊语颤增强，叩诊呈浊音，听诊可闻及支气管呼吸音。化验:白细胞总数14000/mm3，中性白细胞88%，淋巴细胞7%，单核细胞3%，嗜酸性白细胞2%。X线检查左肺可见大片实变阴影。住院后使用大剂量抗生素及对症治疗，病情迅速好转。2天后体温正常，症状消失，但肺部仍闻及湿音。住院10天后，肺部音消失，X 线检查肺部正常，痊愈出院。问题: ①对本病作出诊断并说明诊断依据。②根据入院时症状、体征及X 线检查，推测肺部的病理变化。③为什么会咯铁锈色痰？④为什么临床表现和X线检查不同步？⑤为什么会出现呼吸困难，呼吸困难症状在何时最重？学生在课前阅读病例后，会在预习教科书内容的同时有针对性寻求答案，对于解决不了的问题，在教师讲授疾病时认真听讲。同时还会查阅有关临床参考书去理解一些临床术语、实验室检查的正常值，这样经过课前准备、预习，课上认真听讲并参与实验课大体标本和镜下切片的观察，在实验课结束后总结写出该病例讨论的总结这个过程，学生能真正达到对大叶性肺炎的病因、发病机理、病理变化、临床表现知识点的掌握了解。
2.安排在理论课结束之后。这时的目的可以促使学生从形态学上去了解疾病的病理变化与鉴别诊断。比如为了让学生了解机体在损伤后修复这个过程的形态学变化。我们在讲授完细胞和组织的适应与损伤、损伤的修复、炎症后，设计了这样一个病例，男性儿童，在燃放鞭炮时导致右手炸伤，当时右手手掌、手背局部皮肤表现为皮色苍白，间有紫红色斑点，诊断为深Ⅱ度烧伤，治疗过程中，局部组织坏死脱落，破溃皮肤处逐渐长出颗粒状鲜红色新鲜组织，表面渗出结痂，4周左右，皮痂脱落，局部呈现粉红色，略隆起。2个月后，颜色变成灰白色，略凹陷。问题：①使用我们学过的病理术语去描述整个过程；②用大体和镜下病理变化去解释整个病理过程。通过这样一个病例，学生了解了损伤的原因-烧伤，损伤后组织表现出炎症的病理变化，有渗出，有坏死；在坏死组织脱落后，组织过渡到愈合过程，经历了肉芽组织、新鲜瘢痕及瘢痕玻璃样变的一个过程。
3.安排在学期实验课的最后两次，这时所有理论课授课已经结束，所有相关知识点已经讨论，我们在这个时候使用PBL教学法，可以在调动学生纵向掌握整本书知识点的积极性。比如，男性患者，45岁，近期感胸闷、咳嗽，口服抗生素后效果欠佳，听诊局部呼吸音变低，X-线显示右肺上叶圆形结节状阴影。问题：①根据目前提供的资料，该患者可考虑何种疾病。②进一步明确诊断，需做何种检查，每种疾病的确诊依据是什么？这个病例看似简单，但涵盖的知识点却很多，因为我们需要考虑的疾病既包括炎症，又包括肿瘤，炎症包括一般炎症及特殊性质的炎症，肿瘤既包括良性的又包括恶性的，恶性肿瘤既包括原发性的又包括继发性，对于每一种病变学生都要掌握基本的病理变化。这个知识点是广泛并且是有联系，有鉴别的。
三、PBL教学法使用体会
无论病例讨论安排在哪一个阶段，在实验课上针对该病例待学生讨论完后，我们会将准备好的大体标本和切片发给学生，结合大体标本及切片在回顾病例讨论中所应用的知识点，进而更深刻地掌握病理学形态变化的重要性，通过这样一个学期分阶段、分步骤使用PBL教学法，我们发现留学生学习病理学的积极性明显提高，课堂气氛活跃，知识点的掌握也更牢靠，部分学生在课后还有意识地自己去搜集资料，准备病理讨论题目，并拿出思路同任课教师进行讨论。但我们在授课中也发现学生在病理讨论时思维特别活跃，有时会游离于我们需要讨论的关键点，这个时候我们需要敏锐地注视学生的发言和发挥潜能的表现并及时引导，对于在此阶段不能讲深讲透的临床术语，我们可以一带而过不需要花费太多精力。由于留学生是全英文授课，所以在课前需要涉猎、准备的知识点就更多，疏导驾驭课堂的能力要求就更高，课后审阅学生的作业和病例分析时，注意学生独立思考、综合分析、解决问题的过程和能力，及时反馈和准确地评价每位学生的学习情况。但经过两学期试点，我们感觉明显提高了学生独立思考和综合分析的能力，培养了学生的合作精神，同时密切了师生关系，因此PBL教学法为留学生病理学的教学改革开创了新路子,彻改变了满堂灌的授课方式,突出了以学生为主体的地位,学生由被动接受知识变为主动猎取知识,变“要我学”为“我要学”,有利于提高学生的综合素质。对于全面提高教学质量具有重要的意义,值得推广运用。
参考文献：
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