[摘要] 目的 总结70岁以上高龄患者的麻醉方法和管理体会。 方法 回顾性分析200例70岁以上患者的麻醉处理，其中40%患者术前检查发现合并有其他疾病，根据患者的病情和手术种类的不同，选择全身麻醉或者连续硬膜外麻醉。 结果 患者的麻醉效果都较为理想，麻醉后的生命体征基本平稳，围术期无一例因麻醉因素死亡。 结论 做好麻醉前访视、准确充分的评估及准备，采用适当的方法麻醉，加强监测，术中、术后及时充分进行麻醉管理及并发症防治，可使高龄患者安全度过围术期，减少麻醉风险。
[关键词] 麻醉；高龄患者；围术期；麻醉管理
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）07（a）-0105-02
Anesthesia analysis of 200 cases of elderly patients over 70 years old
TIAN Hengzhuo
Department of Anesthesiology, First People"s Hospital of Zhengzhou City in Henan Province, Zhengzhou450000, China
[Abstract] Objective To summarize the anesthesia methods and management experience in elderly patients over 70 years. Methods The 200 cases narcotic treatment in patients aged over 70 were reviewed and analyzed, of which 40% of patients underwent preoperative examination revealed that associated with other diseases. The general anesthesia or continuous epidural anesthesia was chosen depending on the patients" condition and the type of surgery. Results The narcotic effects of the patients were desirable, and vital signs were stable after anesthesia. During perioperative period no case of death were due to anesthesia factors. Conclusion Doing preanesthetic visit, accurate and adequate assessment and preparation; using appropriate methods of anesthesia, strengthening monitoring and doing postoperative timely and adequate anesthesia management and prevention of complications can make the elderly patients pass through the perioperative period safely and reduce the risk of anesthesia.
[Key words] Anesthesia; Elderly patients; Perioperative; Anesthesia management
近年来随着生活水平的逐步改善，人口平均寿命日益见长。高龄老年人的增加导致高龄手术患者的数量也随之大增。70岁以上老人机体耐受力下降，同时伴有多种疾病以及老年人重要器官功能减退，是其围术期死亡的重要原因[1]，这也对麻醉工作也提出了更高的要求。术前做好充分准备，采用恰当的麻醉方式，做好手术前、中、后的监测，对确保高龄患者围术期的生命安全具有重要意义。本文随机抽取本院2010年1月～2012年1月200例外科高龄手术患者，将其麻醉体会总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
200例老年患者中，男92例，女108例，年龄70～98岁，平均76.8岁。美国麻醉学会分级（ASA）Ⅱ～Ⅲ级。手术前全部患者均有1种及以上内科疾病，其中ECG异常者124例（62.0%），冠心病61例伴有心绞痛症状和心电图表现（30.5%），高血压79例（39.5%），呼吸系统疾病（包括慢性支气管炎、肺心病、肺气肿、哮喘等）73例（36.5%），脑梗死27例（13.5%），糖尿病44例（22.0%），脑出血20例（10.0%），严重贫血14例（7.0%），低蛋白血症8例（4.0%）。
手术种类：本组患者手术种类较为广泛，按手术部位分为：颅脑手术26例（外伤性硬膜外或下血肿、高血压性颅内出血），胸科手术13例（食管癌、肺癌根治术），普外手术93例（甲状腺、胃癌、消化道出血、胆道探查术、胆囊切除术、前列腺电切术等），骨科手术57例（全髋、半髋关节置换，骨折切开复位，截肢），妇科手术11例（全子宫或阴式全子宫切除术、乳房切除术）。
1.2 术前准备
麻醉前，患者需进行常规检查：血压、心率、心电图、呼吸、血氧饱和度、X线以及血生化，血、尿常规等。除常规检查外，对ECG异常及严重心律失常患者，检查24 h动态心电图，明确心脏功能状态。术前充分与主刀医师、患者及家属认真交流分析病情，告知可能出现的情况及应对措施。
对于综合病患者：（1）冠心病肺心病患者术前给予积极的内科综合治疗，以心绞痛改善为目标；（2）呼吸系统疾病感染者，术前必须控制感染，解除支气管痉挛痉、祛痰治疗；（3）高血压患者应继续服用降压药，使血压控制在安全水平，手术前无需停药；（4）糖尿病患者，术前应用胰岛素控制血糖在8.3 mmol/L以下，术中监测血糖，根据血糖高低调整胰岛素用量；（5）尽可能控制酸中毒及水电解质失衡，以防引发严重心律失常。
1.3 麻醉方法
根据患者的耐受力、心肺功能及手术部位选择恰当的麻醉方法。所有患者进入手术室后接监测BP、SPO2、HR、ECG，危重和大手术需监测中心静脉压、尿量、动脉测血压等。手术期间室温控制在25～28℃，依据患者病情选择术前用药。本实验组所有患者采用椎管内麻醉和全身麻醉两种方法，其中椎管内麻醉98例，全身麻醉102例。
全身麻醉：常规采用静吸复合麻醉，麻醉诱导采用减量异丙酚、咪唑安定或芬太尼静脉注射，继以阿曲库铵静注，施行快速气管内插管。麻醉维持采用0.1～0.3 μg/（kg·min）泵入瑞芬太尼，辅吸低浓度（0.5%～1.5%）异氟醚，其用量较青壮年减少1/2左右。对于身体情况较差，实施上腹部、颅内、胸内手术的患者，适合选择气管插管全麻，便于呼吸道管理，保证供氧充分，同时可减轻手术牵拉引起的不良反应[2]。
椎管内麻醉：高龄患者行下肢、中下腹、盆腔、前列腺及骨科手术时更宜使用椎管内麻醉。行侧卧位，选择L3～4间隙进行腰麻联合硬膜外麻醉，蛛网膜下腔注0.5%罗派卡因10 mg，硬膜外腔视具体情况追加1.5%利多卡因3 mL左右，麻醉平面控制在T10左右；常规面罩给氧。随着年龄的增高硬膜外间隙变窄，麻醉药液更易向头侧扩散，每节脊椎所需药量降低，故应分次小剂量给予。70岁以上老年人采用椎管内麻醉时，药量应当减少至1/3左右，随后根据实际麻醉效果及患者身体状态来决定追加剂量[3]。
2 结果
所有病例（全身麻醉102例、椎管内麻醉98例）生命体征平稳，麻醉效果满意，无严重麻醉意外和严重麻醉并发症发生。有6例频发室性早搏，采用静推利多卡因50 mg，然后用5%葡萄糖250 mL加利多卡因100 mg维持，以纠正心律失常。其中有24例患者手术期间血压明显偏高，使用硝酸甘油、艾司洛尔或乌拉地尔控制降压；有37例患者（椎管内麻醉26例、全身麻醉11例）术中血压下降超过术前20%，通过加速补液和应用麻黄素、阿托品或者多巴胺提升血压。
3 讨论
社会的老龄化导致需要手术的老年患者不断增加，但高龄患者心、肺功能随年龄增长而减退，心脏收缩力减弱，心排血量和心脏指数下降，心脏贮备功能降低对麻醉及手术耐受性差，增加了麻醉的困难[4]。同时，老年人特别是70岁以上高龄患者，常常伴随多种内科疾病，对这些伴随疾病的认识和治疗也是围术期安全的关键。
3.1 术前评估
术前充分了解病情，需要全面评估患者心血管病变的严重程度和功能代偿情况、其他器官受累情况、需要手术治疗的病变情况，合理评估SAS分级，积极处理术前合并症。做好充分的麻醉前准备工作。麻醉师要心中有数，不打无准备之仗。
3.2 麻醉方法的选择
麻醉方式的选择因人而异，既受患者病理、生理、心肺功能和手术性质的影响，同时也受麻醉医生个人经验的影响[5]，因此，对不同的个体选择不同的麻醉方法，以尽可能降低应激反应，对呼吸、循环影响少，术后苏醒快为原则，同时也以最简单、并发症少的麻醉方案为根本目的，力求确保高龄患者平稳度过围术期。
全身麻醉特别适应颅脑、心、胸及腹部大手术，既便于管理呼吸、保证供氧，又可有效地抑制手术的强烈刺激，特别适于对并存有冠心病、高血压及呼吸功能较差的肺疾患患者使用。气管内全麻不但可有效抑制各种不良反射，还可保持良好的通气。而椎管内麻醉常用于下肢、下腹部、会阴肛门等部位手术，其中又以硬膜外麻醉最为常用，这是由于该方法更利于高龄患者手术和麻醉过程中循环稳定的维持。
高龄患者对麻醉药需要量的减少，可能由于细胞膜通透性的改变、脱水、局部血流减少或结缔组织疏松，使药物易于扩散所致。老年人的蛛网膜绒毛明显增大，以致硬脊膜通透性增高，硬膜外间隙局部麻醉药有可能弥散到蛛网膜下隙，以致较低剂量就有可能出现硬膜外阻滞效应[6-7]。
3.3 术中术后监测
术中应尽量避免选用对心血管抑制作用较强的药物，以防麻醉药过量；注意维持呼吸与循环稳定是减少死亡率的关键[8]。此外，应进一步加强如血流动力学、心率等麻醉监测，减少麻醉意外发生。老年人术后72 h内多发生并发症，因此术后3 d内加强监测患者生命体征，通过对相关指标的监测，早发现、早处理以确保患者的生命安全。
综上所述，高龄手术患者因自身的特点，麻醉风险明显增加。做好充分术前准备的同时选择合理麻醉方法，麻醉中认真监测，维持血流动力学相对平稳、维护心肌氧供需平衡，术后及时回访，是确保70岁以上患者围术期安全的关键。
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（收稿日期：2012-05-08 本文编辑：赵丽萍）
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