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第一部分 病史采集与病例分析
病史采集
患者，女，52岁，主诉：间断性腹泻半年，加重伴发热10天。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因：有无饮食不当，精神因素，服用药物等。
(2)排便频率及粪便形状(需询问有无脓血便)，症状加重及缓解因素。
(3)发热程度及热型，有无寒战、眼部症状、皮肤改变。
(4)有无关节痛及其特点，如大关节痛还是小关节痛、疼痛规律等。
(5)是否伴有腹痛，腹痛的规律，有无呕吐，呕吐物的性状。有无腹部包块。
(6)饮食、小便、睡眠及体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：血、粪便常规，粪便培养、消化道造影、结肠镜检查等。
(2)治疗情况：用药、效果。
(二)相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无结核病、细菌性痢疾、炎症性肠病、寄生虫病、肿瘤病、风湿免疫病史，有无肿瘤、炎症性肠病家族史。
二、问诊技巧
(一)条理性强，能抓住重点。
(二)能围绕病情询问。
参考诊断(炎症性肠疾病)
病例分析
病历摘要患者，女，44岁。无生育史，右乳房肿块3个月。
患者3个月前更衣时无意中发现右乳房外上象限小枣大小肿块，无自觉症状，未就诊。3个月来，肿块逐渐增大，近1周来偶尔出现肿块部位“针刺”样疼痛。发病以来饮食、大小便正常，月经正常，体重无明显减轻。
既往史：无药物过敏及手术、外伤史，无肿瘤家族史。
查体：神志清楚，巩膜无黄染，心肺、腹、脊柱四肢检查未见异常。右乳外上象限触及4 cm×3 cm不规则肿块，质硬，边界不清，与表面皮肤轻度粘连；右侧腋窝可触及1枚2 cm×1.5 cm孤立的质硬淋巴结，可推动。左乳及左侧腋窝未见异常。
辅助检查：血WBC 6.0×109/L，N 0.68，Hb 120 g/L，Plt 280×109/L。
一、初步诊断及诊断依据
(一)初步诊断
乳腺癌(右侧，Ⅱ期)
(二)诊断依据
1.中年女性。
2.右乳房肿块3个月，逐渐增大，“针刺”样疼痛。
3.右乳外上象限不规则肿块，质硬，边界不清，与表面皮肤粘连。
4. 侧腋窝可触及2 cm×1 cm孤立的质硬淋巴结。
二、鉴别诊断
1.乳腺纤维腺瘤
2.乳腺囊性增生病
三、进一步检查
1.双乳钼靶X线摄片。
2.双乳B超。
3.胸部X线片。
4.腹部B超。
5.细针穿刺细胞学检查或空芯针活检。
四、治疗原则
1.手术治疗：乳腺癌根治术或改良根治术。
2.化疗。
3.ER、PR阳性者行内分泌治疗(三苯氧胺)。
4.放射治疗。
5.生物治疗：C-erbB2过度表达者。
第二部分 综合笔试
癫痫
【考点必读】
1.癫痫的概念
是一组由于大脑神经元突然异常放电所引起的，具有发作性、短暂性、重复性和刻板性为特点的，大脑功能失调的慢性疾病。由于异常放电神经元的部位不同，临床上可表现出不同形式，如感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍等。
每次发作过程称之为“痫性发作”。在癫痫中，由特定症状和体征组成的特定癫痫现象，称为“癫痫综合征”。
2.病因和发作形式分类
(1)先天性疾病：遗传性代谢障碍、脑畸形、先天性脑积水、染色体异常等。
(2)外伤：颅脑损伤、产前期和围产期疾病的产伤、脑挫伤、颅内出血等。
(3)感染：各种细菌性脑膜炎、病毒性脑炎、脑寄生虫病等。
(4)中毒：一氧化碳、酒精中毒，尿毒症、妊娠高血压等。
(5)颅内肿瘤。
(6))脑血管疾病。
(7)系统性或代谢性疾病：低血糖、糖尿病、甲状腺功能亢进等。
3.临床表现
按照癫痫发作的表现形式分3种类型，以部分性发作和全面性发作为主要的和最常见的类型。
(1)部分性发作
起于一侧脑部局灶性或局限性，也可扩展至两侧。
1)单纯部分性发作：无意识障碍，发作时程短，一般≤1分钟，发作起始与结束均较突然，无意识障碍。可分4种类型。
①部分运动性发作：局部肢体抽动，多见于一侧口角、眼睑、指和趾等。可分4种发作形式。
●杰克逊(Jackson)发作：从一侧手指、腕部、肘部、肩部扩散的抽动。病变在对侧中央前回运动区。严重者发作后留有暂短性肢体瘫痪，称Todd麻痹。
●旋转性发作：双眼向一侧偏斜，头部不自主同向转动，伴身体扭转。
●姿势性发作：发作性一侧上肢外展、肘部屈曲、头向同侧转动，眼睛注视同侧。
● 发音性发作：不自主重复发作前的单音或单词。
②部分感觉性发作
A.闪光等视幻觉，病灶在枕叶。
B.焦臭味等嗅幻觉，病灶在钩回前部。
C.眩晕发作，病灶在颞叶部。
D.发作性口角、指和趾等区域麻或刺感，病灶在对侧中央后回感觉区。
③自主神经性发作
出现面部及全身潮红、多汗、立毛、瞳孔散大、呕吐、腹痛、烦渴等。病灶多位于岛叶、丘脑及边缘系统。
④精神性发作
主要表现为遗忘、情感异常(恐惧、愤怒、忧郁、欣快等)、错觉(视物变化、躯体变化)、复杂幻觉等。
2)复杂部分性发作：有意识障碍。
特点：发作起始出现各种精神症状或特殊感觉症状，随后出现意识障碍或自动症和遗忘症，有时发作一开始即为意识障碍。病灶多在颞叶，所以又称“颞叶癫痫”。
自动症在癫痫发作过程或发作后意识模糊状态下出现的具有一定协调性和适应性的无意识活动，如噘嘴、咀嚼、吞咽、搓手、穿衣、脱衣、解扣等。
3)部分性发作继发全面性发作：有意识障碍。
单纯部分性发作可发展为复杂部分性发作，单纯或复杂部分性发作均可以泛化为全面性强直阵挛发作(GTCS)。
(2)全面性发作
同时起于两侧脑部，初期就有意识丧失。
1)全面强直-阵挛发作(GTCS)：以意识丧失和全身抽搐为特征。
①强直期：全身骨骼肌持续性收缩，持续10～20秒进入阵挛期。
②阵挛期：肌肉交替性收缩与松弛，呈抽动状态。阵挛频率逐渐减慢，经30～60秒，在一次强烈阵挛后，发作停止。
以上两期均可出现舌咬伤、呼吸停止、血压升高、心率加快、瞳孔散大、分泌物增多、Babinski征阳性。
③发作后期：全身肌肉松弛，括约肌松弛(尿失禁)，呼吸首先恢复，意识逐渐恢复。从发作到意识恢复历时5～15分钟。
2)强直性发作
多见于弥漫性脑损伤的儿童，睡眠中发作较多。表现与GTCS中的强直期相似。
3)阵挛性发作
几乎都发生在婴幼儿，发作前无强直期，直接进入阵挛期。
4)失神发作
典型的失神发作表现为突然短暂(5～10秒)的意识丧失，双眼凝视，呼之不应。
不典型的失神发作较缓慢，除意识丧失外，常伴肌张力降低。
5)肌阵挛发作
表现为快速、短暂、触电样肌肉收缩，可全身，也可局部。
6)失张力发作
表现为部分或全身肌肉张力突然降低，导致垂颈、张口、肢体下垂、躯干失张力跌倒。时间短暂者意识障碍不明显。
(3)不能分类的痫样发作。
新生儿癫痫、婴儿重症肌阵挛性癫痫等。
4.诊断
(1)是否为癫痫
1)准确的病史。
2)脑电图检查是诊断癫痫最重要的辅助检查方法。
(2)鉴别诊断
全面强直-阵挛发作(GTCS)与假性癫痫发作(癔症样发作)的鉴别(表1)。
5.治疗
(1) 药物治疗的目的有以下几方面。
①控制发作或最大限度减少发作次数。
②长期治疗无明显不良反应。
③使患者保持或恢复其原有的生理、心理和社会功能状态。
(2)药物的选择及常用药物
药物选择主要依据癫痫发作的类型。
①单纯或复杂局部性发作：常首选用卡马西平(CBZ)、苯妥英钠，次选丙戊酸、扑痫酮。
②全身性发作：常首选丙戊酸(VPA)、扑痫酮、苯妥英钠、苯巴比妥。
【试题演练】
1.癫痫临床表现特点，不包括
A.发作性
B.变异性
C.短暂性
D.重复性
E.刻板性
2.癫痫复杂部分性发作的病损位置多在
A.中央前回
B.颞叶
C.枕叶
D.小脑
E.黑质-纹状体
3.诊断癫痫常用的辅助检查中，最重要及有价值的是
A.心电图检查
B.超声心动图检查
C.脑电图检查
D.脑CT检查
E.脑MRI检查
4.有关杰克逊(Jackson)癫痫发作的描述，错误的是
A.是部分运动性发作中的一种形式
B.常先从一侧手指开始
C.相继向腕部、肘部、肩部扩散的
抽动
D.病变在黑质-纹状体
E.发作后留有暂短性肢体瘫痪，
称Todd麻痹。
5.全面强直- 阵挛发作(GTCS)的强直期，一般持续时间为
A.10～20秒
B.30～40秒
C.50～60秒
D.2～3分钟
E.4～5分钟
6.在全面强直- 阵挛发作(GTCS)的强直期和阵挛期，均不会出现的临床征象为
A.舌咬伤
B.血压下降
C.瞳孔散大
D.分泌物增多
E.Babinski征阳性
7.全面强直-阵挛发作(GTCS)与假性癫痫发作(癔症样发作)的鉴别点，不包括
A.是否在任何情况下都可突然
发作
B.是否眼睑紧闭，眼球乱动
C.是否瞳孔散大，对光反射消失
D.是否出现休克
E.Babinski征是阳性还是阴性
8.患者，男，32岁，在车间工作时突然意识不清，跌倒，全身强直数秒钟后抽搐，咬伤舌。2分钟后抽搐停止，醒后活动正常。辅助检查未见异常。首先应考虑的疾病是
A.脑出血
B.脑血栓
C.蛛网膜下腔出血
D.脑栓塞
E.癫痫
9.患者，男，5岁，在玩耍中突然意识不清，手中玩具失落，双眼凝视，呼之不应，大约5秒钟后，意识恢复。其后活动如常，对发作全无记忆。最可能的诊断是
A.单纯部分性发作性癫痫
B.复杂部分性发作性癫痫
C.强直性发作癫痫
D.失神发作性癫痫
E.失张力发作癫痫
10.治疗部分性发作癫痫，首选用药是
A.氯硝西泮
B.卡马西平(CBZ)
C.苯巴比妥
D.丙戊酸(VPA)
E.安定
【正确答案】
1.B2.B3.C4.D5.A
6.B7.E8.E9.D10.B
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