【摘 要】肠杆菌科脑膜炎是由肠杆菌科的大肠杆菌、克雷伯肠杆菌、肠杆菌变形杆菌等细菌引起的化脓性脑膜炎。
【关键词】肠杆菌；脑膜炎；治疗
【文章编号】1004-7484（2014）05-3134-01
1 病原学
中年人常发生于有基础性疾病患者的晚期，采用免疫抑制剂治疗，留置静脉导管，导尿管等引起败血症，继而发展为脑膜炎。
产前及产时感染者，病菌来自母亲的直肠或产道。病儿大多有胎膜早破、产程延长、难产、早产、体重过轻等病史。一般于产后l-2周内发病。由于新生儿缺乏对大肠杆菌的先天免疫力。加以新生儿胃肠黏膜通透性强，血脑屏障差，母婴又经常使用抗生素易致肠道菌群紊乱，因而容易患大肠杆菌败血症及脑膜炎。
2 临床表现
大肠杆菌脑膜炎的临床表现和其他化脓菌引起的脑膜炎大致相仿，可归纳为感染、颅内压增高及脑膜刺激征。新生儿和婴幼儿机体反应低下，颈肌又发达，所以颅压增高的表现及颈项强直的体征常不明显或出现很晚，而以非特异性症状为主，如体温不升或过高、精神萎靡、嗜睡、哭声微弱、吸吮力差、拒食、呕吐、黄疽、呼吸不规则等。婴幼儿大多有发热、嗜睡、呕吐、烦躁、易激惹、双眼凝视，尖叫等并可有脑膜刺激症状。儿童期起病较急，有高热、头痛、食欲不振、呕吐、精神萎靡等症状，起病时神智一般清醒，病情进展则可出现谵妄、惊厥、昏迷、甚至休克。较少见的宫内感染可表现为出生时即呈不可逆的虚脱或暂时膜炎，是造成预后不良和严重后遗症的原因之一，当有如下表现者，应考虑可能存在脑室膜炎并可认为是脑室穿呼吸停止，很快死亡。查体，在新生儿期病人仅见前囟张力增加，而少有脑膜刺激征，前囟隆起亦出现较晚，极易误诊，有些病人直到尸检时始明确诊断。婴幼儿期病人可有中毒面容及颈项强直、克氏征等脑膜刺激征，可见前囟隆起。脑实质受损时可有肢体瘫痪，脑神经麻痹等。颅压明显增高时可致脑疝，出现瞳孔、呼吸和心率改变，甚至有呼吸及循环衰竭。本病极易并发脑室刺的适应证：①病情危重，惊厥频繁，呼吸衰竭。②脑超声波或。CT、MRI检查有明显脑室扩大。③常规治疗方法疗效欠佳。④脑脊液培养出大肠杆菌。⑤有中枢神经系统先天畸形。
3 诊断与鉴别诊断
本病诊断可根据原发病灶、手术或创伤史、临床表现、实验室资料进行综合分析。脑脊液培养是确诊革兰阴性杆菌脑膜炎的主要依据。应警惕新生儿脑膜炎临床表现不典型，对仅有败血症表现的病儿，应详细询问早产或创伤性分娩史，注意前囟有无凸出，必要时做腰椎穿刺检查脑脊液，以免延误诊断与治疗。
决定腰穿应慎重，以免发生脑疝。若颅内压增高比较明显，可先滴注甘露醇减低颅内压。半小时后慎做穿刺，缓慢放出足够检验用的少量脑脊液，穿刺后平卧6h以上。疑有脑室膜炎时应进行脑室穿刺。脑室膜炎的诊断标准是：①脑室液细菌培养或涂片发现大肠杆菌；②脑室液白细胞数≥50/mm3，以多核细胞为主；③脑室液糖<300mg/L或蛋白定量）400mg/L；④脑脊液已接近正常而脑室液仍有炎性改变（如白细胞数增高，蛋白升高，糖量降低），这4项指标中，第1项单独存在，即可作为确诊条件。第2项应再加上第3或第4项方可确诊。
脑脊液细胞溶解物试验诊断革兰阴性杆菌脑膜炎，阳性率可达97%，且具有判断预后的价值。但不能确定病原菌而不能代替培养。
本病应与其他化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎及脑脓肿等相鉴别。
3.1 病毒性脑（脑膜）炎此组病人起病一般较急，脑脊液外观微毛或轻度混浊。白细胞数10至数百/mm3，早期多核细胞稍增多，但以后即以单核细胞为主，蛋白轻度增高，糖、氯化物正常。应注意流行病学特点及临床特殊表现。
3.2 结核性脑膜炎起病多较缓慢，常先有1-2周全身不适的前驱症状。也有急骤起病者，尤其见于粟粒性结核病的婴儿病例。脑脊液白细胞（0.2-0.3）x109/L，偶尔超过lx109/L，以单核细胞为主，占70%-80%。糖和氯化物降低是结核性脑膜炎典型的改变，糖一般在0.1-0.35g/L（10-35mg/dl。蛋白质可高达1-3g/L（100-300mg/dl）。脑脊液改变不典型时，常易引起误诊。应仔细询问患者有无结核接触史，检查身体其他部位有无结核病灶，进行结核菌素试验。
4 治疗
本病除对症治疗和支持疗法外，早期合理选择有效的抗生素治疗极为重要，鉴于革兰阴性杆菌常对多种抗生素耐药，一般应结合细菌培养与药物敏感试验结果，决定抗菌药物的选用。应注意产超广谱酶革兰阴性菌感染者药物的选择。
除沙门菌及产碱杆菌脑膜炎外，其他各种革兰阴性杆菌所致者均可选用氨基糖苷类，庆大霉素成人剂量每日为240-320mg（24万-32万U），儿童每日为5mg/kg静滴。妥布霉素5mg/（kg-d），阿米卡星20mg/（kg"d）分2-3次静脉滴注。鉴于氨基糖苷类不易透入血脑屏障，故以往均加用鞘内注射，庆大霉素成人每次5-10mg，每日或隔日注射1次。后发现革兰阴性杆菌脑膜炎常合并脑室炎，而鞘内注射后脑室内药物浓度不高，因而宜于脑室内注入药物，或安置脑脊液贮存器，由此注入抗生素。
多数第三代头孢菌素对革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，静脉注射后，脑脊液中有较高的浓度。临床报道治疗革兰阴性杆菌脑膜炎效果良好，头孢噻肟4-6g/d，头孢他啶4-6g/d，头孢曲松2-3g/d（均为成人）。每日剂量分2-4次静脉滴注。哌拉西林成人12-16g/d，分4次静脉滴注。也可采用哌拉西林与庆大霉素或阿米卡星联合治疗。若病原菌为产超广谱酶菌株，以选用美罗培能或含β -内酰胺酶抑制剂的抗菌药物。
参考文献
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