摘要：目的 探讨脾脏炎性假瘤样滤泡树突细胞肿瘤（IPT-like FDCT）的临床病理学特征，提高对该肿瘤的认识和诊断水平。方法 对1例脾脏炎性假瘤样滤泡树突细胞肿瘤的肿瘤组织进行临床病理学、免疫组织化学及行EBV转录的核内小RNA（EBER）原位杂交分析。结果 炎性假瘤样滤泡树突细胞肿瘤好发于腹腔内脏器，尤以肝、脾多见，患者以女性为主，一般肿瘤较大，切面灰白质实，中心有出血或坏死。镜下炎性背景较突出，肿瘤细胞呈束状、席纹状排列，更多的是弥漫分布于炎细胞间，瘤细胞呈短梭形，胞质丰富，淡嗜伊红染色，胞界不清，核呈梭形或卵圆形，染色质空泡状或点彩状，可见小核仁。部分瘤细胞显示轻度异型性，核形不规则，核染色质粗糙，核仁明显，偶见双核细胞，核分裂象罕见。免疫表型示：瘤细胞阳性表达CD21、CD35、clusterin、Vimentin，弱阳性表达CD23，EBER原位杂交阳性。手术切除肿瘤后随访10个月，患者未出现复发和转移。结论 炎性假瘤样滤泡树突细胞肿瘤是一种罕见的低度恶性肿瘤，与EB病毒感染有关。
关键词：脾脏； 脾脏炎性假瘤样滤泡树突细胞肿瘤； 免疫组织化学； 原位杂交
滤泡树突状细胞肉瘤（follicular dendritic cell sarcoma，FDCS）是一种起源于淋巴滤泡树突状细胞的低度恶性肿瘤，在FDCS中有一类具有炎性假瘤特点的罕见变型，与Epsterin-Bbrr病毒感染相关[1]。Cheuk等[2]将其定义为FDCS的新亚型，即炎性假瘤样滤泡树突细胞肿瘤（inflammatory pseudotumor-like follicular dendritic cell tumor， IPT-like FDCT）。是一种十分罕见的肿瘤。现报道1例发生于脾脏的炎性假瘤样滤泡树突细胞肿瘤。
1 资料与方法
1.1一般资料 患者男性，47岁，无明显临床症状及体征，体检时发现脾脏占位，胆囊结石。来我院行脾脏切除术和胆囊切除术，术后患者恢复良好，随访10个月，无肿瘤局部复发和（或）转移。巨检观察：送检脾脏大小15×12×4cm，切面见一7×5×4cm大小肿块，肿块境界较清，切面灰白灰黄色，质实，无明显坏死。
1.2方法 标本经4%甲醛固定、常规脱水、石蜡包埋切片、HE染色，免疫组织化学标记及EBER原位杂交。免疫组化采用EnVision两步法，高温高压抗原修复，修复液为EDTA（PH 8.0）。所用一抗CD21、CD35、Vimentin、SMA、ALK、CD20、CD3为Dako公司产品，CD23、clusterin、EBER原位杂交试剂盒为福州迈新生物技术公司产品，按试剂盒说明书进行操作。
1.3镜检观察 肿瘤组织与周围脾脏境界较清，低倍镜下炎症背景明显，主要为大量的淋巴细胞和浆细胞，也有少量嗜酸性粒细胞和中性粒细胞，炎性背景中的肿瘤细胞排列成束状、席纹状，更多的是弥散分布于炎细胞之间。瘤细胞呈短梭形，细胞界限不清，胞质丰富，淡嗜伊红染色，核呈梭形或卵圆形，染色质空泡状或点彩状，可见小核仁，核分裂象罕见。部分区瘤细胞丰富，排列较密集，瘤细胞显示轻度异型性，核形不规则，未见明显出血、坏死。
1.4免疫组织化学标记 CD21、CD35、clusterin、Vimentin阳性表达，CD23弱阳性表达，EBER原位杂交阳性，ALK、Desmin、SMA、CD20、CD3、AE1/AE3阴性表达，Ki-67约5%～10%阳性。
2 结果
2.1病理诊断 脾脏炎性假瘤样滤泡树突细胞肿瘤。
2.2随访 患者随访10个月，无肿瘤局部复发和（或）转移，远期疗效有待进一步随访观察。
3 讨论
3.1滤泡树突状细胞肉瘤（FDCS）的临床特点 FDCS发病年龄分布广泛，多发生于成人，无明显性别差异。主要发生于淋巴结内，但亦有约1/3～1/2病例发生于结外[3]，可累及口咽、鼻咽、颈部软组织、纵隔、小肠及肠系膜、肝、脾、胰腺、腹膜后、甲状腺等处。一种发生于肝、脾的特殊类型FDCS，其组织形态学与肝、脾的炎性假瘤很相似，单纯凭组织形态学较难鉴别。1999年，Delsol首先注意到这种发生于肝、脾的类似炎性假瘤的肿瘤，并发现该肿瘤表达滤泡树突状细胞标记物。2001年Cheuk等[2]将其定义为炎性假瘤样滤泡树突细胞肿瘤（IPT-like FDCT）。IPT-like FDCT好发于女性，男：女为4：16，发病年龄19～77岁（平均47.5岁）。临床表现上，部分患者无症状，为影像学检测偶然发现，部分患者临床表现为腹胀、腹痛、消瘦、发热、乏力，可触及肿块，发生于肝脏的患者多伴有腹胀和消瘦，发生于脾脏者可伴有脾功能亢进症状。本研究中这例 IPT-like FDCT患者为男性，无明显临床症状和体征，其肿瘤发生于脾脏，为体检时偶然发现。
3.2炎性假瘤样滤泡树突细胞肿瘤（ IPT-like FDCT）的组织学特点 病理学检查：IPT-like FDCT肿瘤组织多为实性，境界清楚，肿瘤有或无包膜，推挤周围组织生长，中央可出现出血和坏死。肿瘤背景为大量的炎细胞弥漫分布，肿瘤细胞可排列成束状、席纹状或散在分布于炎细胞之间。瘤细胞界限不清，呈合胞体样，胞质淡染或微嗜伊红染色，核梭形、卵圆形或多边形，部分可见双核或多核的R-S样细胞，染色质空泡状或点彩状，可见小核仁，核分裂象少见。部分病例炎性背景中可见泡沫样组织细胞和嗜酸性粒细胞，肿瘤内可见出血、坏死、水肿、纤维素样渗出等。肿瘤内血管常扩张，管壁有纤维素沉积，可能与EB病毒感染后诱导的趋化因子和单核因子介导的免疫反应有关[1]。 免疫表型：瘤细胞免疫标记上阳性表达FDC标记（CD21、CD35、CD23），但在甲醛固定、石蜡包埋切片的组织中，瘤细胞着色较弱，并且为局部表达。因此，为提高标记的阳性水平，有学者建议用鸡尾酒法使用CD21、CD35两个抗体。另外，近期研究表明，簇蛋白（clusterin）在FDCS中高表达，且敏感性和特异性均较佳。Grogg等[4]采用clusterin研究202例梭形细胞肿瘤时发现，其中14例FDCS标本中13例表达clusterin（93%），提示该抗体在树突细胞肿瘤鉴别诊断中起重要作用。作为FDCS的一个特殊类型，IPT-like FDCT同时也表达clusterin。CD21、CD35、clusterin的阳性表达对诊断IPT-like FDCT具有决定性意义。本文报道的这例患者，其肿瘤细胞阳性表达CD21、CD35和clusterin，符合IPT-like FDCT的诊断标准。
3.3 IPT-like FDCT的发病机制 原位杂交显示肿瘤细胞有EB病毒的阳性表达，chen等[5]采用多聚酶链反应，对其报道S患者进行瘤细胞LMP-1基因测定，证实了EBV基因组的存在。LMP-1基因是一种病毒癌基因，同时也是T细胞介导的细胞毒性反应的靶体。肿瘤中的 LMP-1基因常有 30bp的缺失及个别位点的点突变[1]，但并不影响蛋白的转录功能，反而会帮助被EB病毒感染的FDCS发生肿瘤性增生并逃避宿主的免疫监视，从而增强致肿瘤细胞的能力。另外，值得一提的是，在我国30bp缺失的LMP-1是人群的优势型，IPT-like FDCT在东亚地区高发。本研究的一例IPT-like FDCT患者EBER原位杂交阳性，证实为EBV感染。
3.4鉴别诊断 ①滤泡树突状细胞肉瘤（follicular dendritic cell sarcoma， FDCS）：IPT-like FDCT好发于女性，有明显的性别差异，一般只存在与腹腔内脏器中，而FDCS患者无明显性别差异，可发生于淋巴结内和全身多处结外组织中。IPT-like FDCT患者常出现发热，消瘦等临床症状，肿瘤体积较大并常伴有坏死，但生物学行为较为惰性。组织学上主要以炎细胞为背景，肿瘤细胞散在分布，EB病毒检测阳性。而FDCS组织学上多表现为瘤细胞密集，排列成席纹状、束状，炎细胞数量少，且只有4%的FDCS患者EB病毒检测阳性；②炎性假瘤（inflammatory pseudotumor，IPT）：两者鉴别困难，IPT-like FDCT与IPT的组织学表现极为相似，只是前者的梭形瘤细胞有一定的异型性，从细胞形态学特点上更像滤泡树突细胞，有别于IPT的纤维母细胞或肌纤维母细胞，并表达FDC标记，EBER原位杂交阳性。而IPT表达SMA、Desmin，研究发现，IPT中ALK-1的阳性表达率达89%，提示ALK-1可作为诊断IPT的一项指标。结合组织学、免疫表型及EBER原位杂交可鉴别两者；③指突状树突细胞肉瘤（interdigitating dentritic cell sarcoma， IDCS）：IDCS中指突状树突细胞增生成束状、片状，由梭形和卵圆形细胞缠绕而成，瘤细胞与滤泡树突细胞相似，但瘤细胞异型性较明显，常可见灶性出血、坏死。免疫表型表达S-100和波形蛋白，不表达CD21和CD35，结合组织学和免疫组织化学可鉴别两者；④恶性纤维组织细胞瘤（malignant fibrous histiocytoma， MFH）：MFH一般发生于四肢和躯干的软组织内，典型的组织学特征为梭形肿瘤细胞排列成席纹状结构，瘤细胞有明显异型性，核浆比明显增高，病理性核分裂象易见，坏死明显。免疫组织化学示瘤细胞表达CD68和溶酶体酶，不表达CD21、CD35和clusterin。
3.5治疗与预后 目前对于IPT-like FDCT患者尚未建立标准的治疗方案。对于局限性病变者，单纯手术切除是首选治疗方法，对于复发病例或手术未能根治的患者，应辅以化疗或放射治疗。IPT-like FDCT患者有1/3出现复发，但即使肿瘤出现复发，患者的生存时间仍很长。Chen等随访5例IPT-like FDCT患者1～5年，发现仅1例患者出现原位复发，还有1例患者因未进行手术治疗，病情有所恶化，但在随访的3年内为发现转移。可见IPT-like FDCT是一种低度恶性肿瘤。本文报道的该例IPT-like FDCT患者术后随访10个月，未发现复发或转移，但因随访时间较短，有待进一步随访观察。
参考文献：
[1]Jaffe ES，Harris NL，Stein H，et al.World Health Organization classification of tumous [M]/Pathology and genetics of tumous of haematopoietic and lymphoid tissues.Lyon：IARC Press，2001：278-289.
[2]Cheuk W，Chan JK，Shek TW，et al.Inflammatory pseudotumor-like follicular dendritic cell tumor： adistinctive low-grade malignant intra-abdominal neoplasm with consistent Epstein Barr virus association [J].Am J Surg Pathol，2001，25（6）：721-731.
[3]陆洪芬，王坚.小肠系膜淋巴结外滤泡树突状细胞肉瘤[J].临床与实验病理杂志，2003，19（1）：22-27.
[4]Grogg KL，Las ME，kurtin PJ，et al.Clusterin epression distinguishes follicular dendtitic cell tumors from other dendritic cell neoplssma：report of a novel follicular dendritic cell marker and clinicopatholodic data on 12 additional follicular dendritic cell tumors and 6 additional interdigitating dendritic cell tumora [J].Am J Surg Pathol，2004，28（8）：988-998.
[5]Chen TC，Kuo TT，Ng KF. Follicular dendritic cell tumor of the liver： a clinicopathologic and Epstein-Barr virus study of two casea[J].Mod Pathol，2001，14（4）：354-360.
编辑/哈涛
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