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毛发移植术知情同意书
姓名：_________ 性别：_______ 年龄：_________ 婚否：____
手术日期：_______年_____月_____日联系电话：____________________
麻醉方式：______________临床诊断：___________拟定手术：___________
根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下：
一、手术禁忌症
1、心脏病、高血压、糖尿病者
2、严重精神异常、心理障碍者
3、严重心、肝、肺、肾功能不全者
4、严重感染疾病、血液病、传染病者
二、注意事项
1、就医者必须年满18岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。
2、就医者应严格遵守医嘱治疗，如有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。
3、就医者如有手术禁忌症、以及患有其它慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等），术前应如实告诉医生。若隐瞒病史，由此出现的不良后果由就医方负责。就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图等。
三、承诺
1、尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。
2、承诺未经就医者或其监护人同意，不将手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。
3、承诺保证手术成功和毛囊成活率，术后8--10个月后如果达不到术前要求免费修复。所有承诺均以书面形式并由医生签字。
四、就医者或者其监护人承诺:
1、就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2、就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
3、就医者或其监护人对手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。
六、就医者或其监护人声明：本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项（并已经领取《毛发移植术前术后注意事项》一份）及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。
就医者（或其监护人）签名：________________ 医师签名：_______________ 单位：___________________ __________年_______ 月_________ 日
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