基本情况 患者，女，20岁。半小时前被家人发现神志不清、全身大汗，急送小区卫生服务中心。既往体健。
问题1 接诊该患者时，要特别询问哪些情况？
这是1例昏迷患者，病史非常简单，其中重要的信息是昏迷和大汗。对于昏迷，首先应想到的是感染性休克、低血糖或中毒，而中毒伴有大汗者，首先应想到有机磷中毒。患者否认高血压病及肝病病史，且患者年轻，基本可以排除脑血管病、肝性脑病。问诊内容如下。
●近日有无发热及感染？比如呼吸道、消化道及泌尿道症状及发热症状。家属予以否定。
●有无腹泻，特别是水样便？如缺失水分过多，而使血压降低，有可能导致低血容量休克、昏迷。家属予以否定。
●近来情绪如何？工作、学习有无压力过大？人际关系如何？有无中毒可能？未能提供心情、心理及中毒信息。
问题2 查体要特别注意哪些体征？
患者神志不清，血压120/70 mm Hg，脉搏60次/分，说明患者无休克表现。
从病史及以上问诊结果中，还是应该倾向于有机磷中毒的可能。为此，查体时要特别注意瞳孔大小。检查时发现瞳孔1 mm，皮肤湿冷有汗，双肺布满湿性罗音，心脏无阳性体征，腹部检查正常，病理反射未引出，四肢肌力表现肌柬震颤，肌张力减退。以上症状和体征是胆碱能综合征表现。
问题3 需给患者做何种检查？
经询问病史及体格检查，初步考虑患者为有机磷中毒，为了排除其他可能或进一步证实有机磷中毒诊断，应做必要的检查。
查血糖，结果示6.0 mmol/L；血常规提示Hb127 g/L，WBC 9.8×109/L。N 0.70（正常）；胆碱酯酶活力50%；双肺湿性啰音，胸片（正常）。
问题4 结合以上情况，给患者做何种诊断？
通过询问病史、体格检查及实验室检查，已初步排除低血糖、肺部感染、脑血管病、肝性脑病所致的昏迷，昏迷原因考虑为有机磷中毒。
诊断依据昏迷，伴有有机磷中毒的胆碱能综合征表现，全身大汗，瞳孔缩小及双肺湿性哕音；实验室检查胆碱酯酶活力50%，说明急性有机磷中毒。
问题5 在社区医疗条件下，应给患者做何种处理？
应先了解患者的生命体征，神志、血压、呼吸、心率、心律和体温。一边询问病史，一边查体和处理。
处理原则离开毒物；清除毒物，减少毒物吸收，促进毒物排除；使用特效解毒剂；保护重要脏器，对症支持治疗。
抢救方法
●排除毒物：掌握洗胃的适应证和禁忌证，并向家属交代病情。对清醒患者可自饮洗胃液，患者本人或医务人员协助引吐。昏迷患者，通过胃管洗胃，常规每次注入量400 ml左右，如果注入量过多会使胃张力增加，使毒物及洗胃液从幽门排出，从而失去了洗胃的意义。对于插管有困难的患者，采取剖腹切开洗胃。最后，留置胃管以备后续再洗。从胃管中加入泻药，促进毒物从消化道排除。
●胃内容物鉴定：呕吐物或胃内容物应留取样本，送检做鉴定。
●减少毒物吸收：皮肤、黏膜、眼睛中的有毒物应彻底清洗，消除毒物，防止毒物吸收。
●重症患者，应采取血液透析或灌洗。
●特效治疗：①阿托品或长托宁治疗，原则是尽早、尽快达到阿托品化。②氯解磷定或碘解磷定注射液，原则是尽早给药、足量给药、重复给药。但在治疗中也应该注意，解毒药本身也并非没有毒性，更不是用量越多解毒效果越好。如果解毒药用量过多引起中毒，将会使抢救更加复杂，也会影响预后。
●保护脑、心、肺、肾等重要脏器，同时给予护理。
注意事项有些社区卫生服务机构在接诊急性中毒患者时，不给予任何抢救措施，而直接转诊。这看起来是对患者负责，没有浪费时间，但实际上增加了患者对毒物的吸收，延误了抢救时间。因此，社区接诊到该类患者时，必须做到首诊负责，进行必要和力所能及的抢救，包括在了解病史的同时检查生命体征，同时要催吐，最好是洗胃，使毒物尽早排出，减少在体内的吸收。除了吸氧和输液外，如已知中毒原因能用特效解毒药则更好。在转院的过程中，仍然要根据病情给予解毒药及相应的抢救。对于表面看起来症状很轻的患者也要给予同样的重视。社区医生经常能看到早期的中毒患者，这时毒物吸收尚少，患者尚未表现出典型症状和体征，如果对这样的患者不给予足够的重视和认真处理，让患者离开医院，都是错误的！
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